INFORMACJA UPRAWNIONEGO GEODETY 1. NINIEJSZYM

Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
ul. Parkowa nr 2, 58-100 Świdnica
miejscowość i data
PINB-07a
Zał. do PINB 05 i 05a Z
Zał. do PINB 06 i 06a Z
Uprawniony geodeta:
Z
imię .......................................................................
nazwisko................................................................
zakres uprawnień ……………………………….
INFORMACJA UPRAWNIONEGO GEODETY
po zakończeniu budowy
art. 57 ust 1 pkt. 5
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE BUDOWY
Określić rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów
Miejscowość
Nr działki
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Obręb
Numer decyzji o pozwoleniu na budowę / sygnatura zgłoszenia
Nr
Nr działki
z dnia
Arkusz mapy
Nr lokalu
Obręb
wydana przez
1. NINIEJSZYM INFORMUJĘ, że obiekt budowlany jest usytuowany *:
1.1 zgodnie z projektem zagospodarowania działki lub terenu
1.2 z następującymi odstępstwami od projektu zagospodarowania działki lub terenu
*niepotrzebne skreślić
B ODSTĘPSTWA OD PROJEKTU:
1.
2.
3.
4.
1. wymienić każde odstępstwo.
2. odstępstwa od projektu zagospodarowania działki lub terenu należy przedstawić
w formie graficznej.
________________________
podpis uprawnionego geodety