EDUFARM_kwestionariusz_osobowy_FARMACJA.

CENTRALNE BIURO
REKRUTACYJNE
P O D A N I E
Proszę o przyjęcie mnie na studia studia magisterskie na kierunku FARMACJA (Ukraina)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Nazwisko: ............................................................. Imiona:.................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: dzień ....................... miesiąc ..............................................rok .................
w ....................................................woj. ............................................................... kraj.......................
3. Imiona rodziców: ..............................................nazwisko panieńskie matki ......................................
4. Nazwisko panieńskie (u mężatek): ............................................. stan cywilny ....................................
5. Adres stałego zameldowania: miejscowość...................................................... kod ............................
powiat.........................woj. ............................... ulica .....................................................
nr ................................ m. ............ tel. (z kierunkowym) .....................................................
6. Adres do korespondencji: miejscowość...................................................... kod ............................
powiat.........................woj. ............................... ulica .....................................................
nr ................................ m. ............ tel. (z kierunkowym) .....................................................
7. Narodowość: ........................................................... Obywatelstwo: ...................................................
8. Seria i nr dowodu osobistego: ..................................wydany przez.......................................................
........................................... dnia ........................................... nr PESEL ...............................................
10. Adres e-mail:.......................................................................................................................................
Prawdziwość danych zawartych w podaniu potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych zawartych w moim podaniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r.
o Ochronie Danych Osobowych. Dziennik Ustaw Nr 133 Poz. 883) Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie w przyszłości, jeżeli nie
zmieni się cel przetwarzania.
Data ........................................................
Podpis kandydata.........................................................
Centralne Biuro Rekrutacyjne, ul. Młynarska 2, 97-300 Piotrków Tryb.., www.studiadlaciebie.net
Przedkładam również załączniki wymagane do podania:
1. Świadectwo ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej (średniej) /oryginał lub
odpis/
2. Świadectwo dojrzałości /oryginał lub odpis/
3. Jeśli jesteś Technikiem Farmaceutycznym:
• Świadectwo ukończenia szkoły policealnej /oryginał lub odpis/
• Wyciąg z przebiegu nauki w szkole policealnej
4. Kopia dowodu tożsamości – ksero z klauzulą „potwierdzam za zgodność z
oryginałem”
5. Kopia wniesionej opłaty rezerwacyjnej (100PLN) – ksero z klauzulą
„potwierdzam za zgodność z oryginałem”
6. 3 zdjęcia legitymacyjne i 4 zdjęcia dyplomowe
7. 3 koperty ze znaczkami i adresem kandydata
Podpis kandydata.........................................................
Uwaga: przy przesyłaniu podania drogą pocztową – prosimy dołączyć KSEROKOPIE w.w.
Dokumentów (1,2,3,4).
Centralne Biuro Rekrutacyjne, ul. Młynarska 2, 97-300 Piotrków Tryb.., www.studiadlaciebie.net