kos.3

WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy)
znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)
pieczęć wpływu
ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)
DRUK
WNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA
o wydanie decyzji na zajęcie pasa drogowego
kos.3
DO PROCEDURY
KOS.III
Wolsztyn,…………………
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy/drogi gminnej*
w celu ................................................................................................……………………............... .
Dane dotyczące zajmowanego pasa drogowego:
1. Lokalizacja (należy podać nazwę miejscowości, ulicy i nr posesji lub nr działki):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego**:
- pas zieleni/pobocze drogi/chodnik gruntowy* ………………………….. m2,
(cała szerokość, część szerokości*)
- chodnik utwardzony ………………………….. m2,
- szerokość chodnika pozostawiona dla ruchu pieszych ………………………….. m,
- droga o nawierzchni gruntowej ………………………….. m2,

do 20% szerokości ………………………….. m2,

od 20% do 50% szerokości ………………………….. m2,

powyżej 50% szerokości ………………………….. m2,
Aktualizacja 2017-01-02
- jezdnia o nawierzchni twardej: ………………………….. m2,

do 20% szerokości ………………………….. m2,

od 20% do 50% szerokości ………………………….. m2,

powyżej 50% szerokości ………………………….. m2,
3. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe odtworzenie pasa drogowego oraz za zapewnienie
bezpieczeństwa ruchu drogowego w trakcie wykonywania robót:
adres zamieszkania ............................………………………………………………………………
seria i numer dowodu osobistego .…………………………................................................….…
wydany przez ..................................................................................................................………
4. Generalny wykonawca robót:
……………………………………………………………………………………………………………
5. Termin zajęcia pasa drogowego: od dnia .....……...…............ do dnia .................……............
`
………………………………………
Data i podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
** Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu, składowania materiałów, powierzchnię zajętą
przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci
drogowej).
Aktualizacja 2017-01-02