Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Leczenie osteoporozy – jakie mamy możliwości
Osteoporosis treatment: choices and options
Jean-Yves Reginster
Department of Public Health, Epidemiology and Health Economics, CHU Sart Tilman University, Liège, Belgia
W ciągu ostatnich 20 lat zarejestrowano kilka leków do
leczenia osteoporozy. Na całym świecie najczęściej przepisuje
się w tym celu bisfosfoniany. Alendronian i ryzedronian stosuje
się codziennie lub raz w tygodniu; wykazano, że zmniejszają
one częstość złamań kręgów i bliższego odcinka kości udowej
[1]. Leczenie bisfosfonianami wymaga jednak ścisłego przestrzegania dawkowania i zasad przyjmowania leku, a u wielu
chorych po przyjęciu leku mogą wystąpić objawy niepożądane
ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. W związku z tym około połowa pacjentów w ciągu roku przerywa codzienne przyjmowanie bisfosfonianu, co niekorzystnie wpływa
na skuteczność leczenia, zmniejszając efekt przeciwzłamaniowy. Poprawa przestrzegania przez pacjentów zaleceń dotyczących leczenia osteoporozy to złożony proces, który wymaga
dobrej komunikacji pomiędzy pacjentem i lekarzem, powiązania leczenia z oczekiwanymi korzyściami lub wytworzenia
pozytywnego sprzężenia zwrotnego poprzez wykazywanie pacjentowi korzystnych efektów (tzn. pomiary stężeń markerów
obrotu kostnego lub gęstości mineralnej kości [bone mineral
density – BMD]), co zachęcałoby go do kontynuowania leczenia. Inną podstawową składową tego procesu jest stosowanie
uproszczonych, „przyjaznych” programów leczenia [2]. W wielu dziedzinach medycyny wykazano, że stopień przestrzegania
zaleceń przyjmowania leków jest odwrotnie proporcjonalny do
częstości dawkowania. Dlatego wszystkie obecnie rejestrowane lub opracowywane bisfosfoniany są dostępne w postaciach
umożliwiających stosowanie okresowe [3].
Kwas alendronowy i kwas ryzedronowy stosowane raz
w tygodniu dają podobne korzyści w zakresie gęstości mineralnej kości i zmian markerów biochemicznych, jak preparaty
do stosowania codziennego. Doustny kwas ibandronowy był
pierwszym lekiem, którego skuteczność przeciwzłamaniową
wykazano przy przerwach w stosowaniu dłuższych niż tydzień
(12 dawek po 20 mg co 2. dzień, powtarzane co 3 miesiące).
W badaniu trwającym 2 lata porównano stosowanie kwasu
ibandronowego raz w miesiącu ze stosowaniem codziennym,
w dawce której skuteczność w zmniejszaniu częstości złamań kręgów wykazano wcześniej w porównaniu z placebo.
Adres do korespondencji:
Jean-Yves Reginster, MD, PhD, Bone and Cartilage Metabolism Research Unit, CHU
Centre-Ville, Policliniques L. Brull, Quai Godefroid Kurth 45, 4020 Liège, Belgium,
phone: +32-4-270-32-57, fax: +32-4-270-32-53, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 05.09.2007. Przyjęta do druku: 11.09.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (7): 283-284
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
Leczenie osteoporozy – jakie mamy możliwości
Przyjmowanie 150 mg leku raz w miesiącu skuteczniej zwiększało BMD kręgów i bliższego odcinka kości udowej oraz
zmniejszało stężenie telopeptydu C kolagenu typu I w surowicy niż codzienne przyjmowanie leku. Kwas ibandronowy był
dobrze tolerowany, a częstość występowania skutków niepożądanych była podobna w obu grupach [4].
Ponadto u kobiet po menopauzie z osteoporozą wykazano przewagę pod względem wpływu na BMD dożylnego stosowania kwasu ibandronowego w dawce 3 mg co 3 miesiące
nad leczeniem doustnym. Przyrost BMD kręgów i bliższego
odcinka kości udowej był większy w grupie otrzymującej lek
dożylnie niż w grupie leczonej doustnie. Leczenie dożylne było
dobrze tolerowane i nie upośledzało czynności nerek [5].
Kwas zoledronowy jest jednym z najsilniej działających
bisfosfonianów obecnie dostępnych w praktyce klinicznej.
W chorobie Pageta wykazano, że jeden wlew dożylny kwasu zoledronowego wywołuje szybszą, pełniejszą i dłużej trwającą odpowiedź niż codzienne przyjmowanie ryzedronianu.
W badaniu przeprowadzonym u kobiet po menopauzie z małą
BMD stwierdzono większe przyrosty BMD związane z różnymi dawkami dożylnymi kwasu zoledronowego niż w grupie
placebo. Stężenia biochemicznych markerów resorpcji kości
były istotnie zmniejszone przez cały okres badania we wszystkich grupach otrzymujących kwas zoledronowy. Najważniejszą obserwacją w tym badaniu było to, że pojedyncza wyjściowa dawka 4 mg kwasu zoledronowego wywołała podobną
supresję obrotu kostnego i przyrost masy kostnej, jak częściej
przyjmowane mniejsze dawki tego samego leku. Obserwacja
ta stanowiła mocną sugestię, że ten lek mógłby być stosowany
w leczeniu osteoporozy nawet tylko raz do roku. Następnie
oceniono więc wpływ corocznych wlewów kwasu zoledronowego na ryzyko złamań w okresie 3 lat u kobiet z osteoporozą
pomenopauzalną. W tym badaniu z podwójnie ślepą próbą
i użyciem placebo leczenie kwasem zoledronowym zmniejszyło ryzyko morfometrycznie ocenianych złamań kręgów o 70%
w porównaniu z placebo, a ryzyko złamań bliższego odcinka
kości udowej o 41%. Ryzyko złamań pozakręgowych, wszystkich złamań jawnych klinicznie oraz klinicznie jawnych złamań kręgów zmniejszyło się odpowiednio o 25%, 33% i 77%.
Leczenie kwasem zoledronowym wiązało się też z istotną poprawą BMD i zmniejszeniem stężeń markerów metabolizmu
kości. Skutki niepożądane, w tym zmiany w czynności nerek,
występowały z podobną częstością w obu grupach [6]. W grupie kwasu zoledronowego co prawda częściej występowało klinicznie istotne migotanie przedsionków, ale nie stwierdzono
283
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
większego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych,
udaru mózgu ani zgonu z powodu udaru. W żadnym innym
badaniu z użyciem kwasu zoledronowego nie potwierdzono
związku przyczynowo-skutkowego między stosowaniem tego
leku a zwiększeniem ryzyka klinicznie istotnego migotania
przedsionków.
Innym sposobem uniknięcia nieprzyjmowania leku związanego z leczeniem bisfosfonianami jest zastosowanie leku
z innej grupy, bardziej „przyjaznego” dla pacjenta, którego
przyjmowanie nie wiąże się z niedogodnościami zniechęcającymi chorych do długotrwałej kuracji [2]. Wykazano, że ranelinian strontu, przyjmowany raz dziennie w postaci granulatu
z saszetki, zmniejsza ryzyko złamań kręgów, złamań pozakręgowych i złamań bliższego odcinka kości udowej w zróżnicowanej populacji – od osób z osteopenią do kobiet w podeszłym
wieku (>80 lat) z rozpoznaną osteoporozą [7]. Przestrzeganie
przez chorych przyjmowania ranelinianu strontu, który nie powoduje skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego
i może być przyjmowany na noc, jest istotnie lepsze w porównaniu z bisfosfonianami doustnymi.
Podsumowując: w porównaniu z sytuacją sprzed 10 lat
obecnie dla chorych na osteoporozę jest dostępnych kilka
leków o jednoznacznie wykazanej skuteczności w istotnym
zmniejszaniu częstości złamań zarówno kręgów, jak i innych
kości. Głównym wyzwaniem w leczeniu osteoporozy jest znaczące poprawienie długoterminowego przestrzegania zaleceń
i kontynuowanie leczenia przez chorych. Mają na to wpływ
tak czynniki związane z pacjentem, jak i stosowany lek. Nowe
preparaty bisfosfonianów – przeznaczone do stosowania doustnego rzadziej niż raz na tydzień (ibandronian) lub do stosowania dożylnego (ibandronian podawany co 3 miesiące,
zoledronian podawany raz na rok) – stanowią duży krok naprzód w lepszym zaspokajaniu potrzeb i wymagań pacjentów.
Lepsze wyniki leczenia w zakresie zmian BMD (ibandronian)
lub zmniejszenia ryzyka złamań (zoledronian), w porównaniu
z uzyskiwanymi wcześniej wynikami codziennego przyjmowania preparatów doustnych, potwierdzają dominujące znaczenie
przestrzegania przez pacjentów zasad leczenia dla dobrej długoterminowej skuteczności tych leków w warunkach badań
klinicznych oraz w codziennej praktyce. Alternatywę stanowi
codzienne przyjmowanie leków doustnych (ranelinianu strontu), które są wygodne w stosowaniu i bezpieczne, dzięki czemu
mogą być sumienniej przyjmowane przez pacjentów i zapewniać w codziennej praktyce efekty podobne do obserwowanych
w badaniach klinicznych.
4. Reginster JY, Adami S, Lakatos P, et al. Efficacy and tolerability of once-monthly oral
ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2-year results from the MOBILE
study. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 654-661.
5. Delmas PD, Adami S, Strugala C, et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study. Arthritis Rheum. 2006; 54: 1838-1846.
6. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. HORIZON Pivotal Fracture Trial: Once-year
zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007;
356: 1809-1822.
7. O’Donnell S, Cranney A, Wells GA, et al. Strontium ranelate for preventing and treating postmenopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 4:
CD005326.
Piśmiennictwo
1. Boonen S, Body JJ, Boutsen Y, et al. Evidence-based guidelines for the treatment of
postmenopausal osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club
Osteoporos Int. 2005; 16: 239-254.
2. Lekkerkerker F, Kanis JA, Alsayed N, et al. Adherence to treatment of osteoporosis:
a need for study. Osteoporos Int. 2007; 18: 1311-1317.
3. Reginster JY, Malaise O, Neuprez A, et al. Intermittent bisphosphonate therapy in
postmenopausal osteoporosis: progress to date. Drugs Aging. 2007; 24: 351-359.
284
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)