Oświadczenie o dochodzie1 Składając oświadczenie pod rygorem

.............................................................
Mońki, dn. .............................................
Imię i nazwisko
.............................................................
adres zamieszkania
.............................................................
PESEL
............................................................................
seria i nr dowodu
Oświadczenie o dochodzie1
Składając oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań, przewidzianej w art. 233 §1 i §2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
Kodeks Karny, oświadczam, że:
dochód na członka mojej rodziny wynosi ….......................................... zł (słownie:
….....................................................................................................................................
................................................................................................................................... ) 2
Dane
powyższe
podałem(am)
zgodnie
z
prawdą
i
jestem
świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, co potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
..........................................................................
Czytelny podpis osoby oświadczającej
1. Pod pojęciem dochodu, o którym mowa w ust. 5, rozumie się dochód, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia
28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, z tym że w przypadku przychodów podlegających opodatkowaniu
na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c i art. 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym
od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.4)), pomniejsza się je o koszty uzyskania przychodu,
zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów
uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.
2. Przy obliczaniu dochodu członka rodziny, o którym mowa, bierze się pod uwagę przeciętny miesięczny dochód z 3
miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, o którym mowa w art. 20s.
________________________________________________________________________________________________________
* Art. 233 K.K.
§ l -Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2-Warunkiem odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich
uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.