Karta zgłoszenia - POSZUKIWANY ZDOLNY RAPER

„POSZUKIWANY ZDOLNY RAPER”
KARTA ZGŁOSZENIA
1.
………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
2.
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
(wiek, adres, telefon)
3.
………………………………………………………………………………………………..
( tytuł utworu)
OŚWIADCZENIE
1.
Wzięcie udziału w Konkursie jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na wykorzystanie danych
osobowych uczestnika zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych o
ile dane takie będą ujawniane w toku Konkursu i w związku z jego przebiegiem
2.
W związku z udziałem w Konkursie wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie mojego imienia
i nazwiska oraz wizerunku (zdjęć) z moją osobą w materiałach informacyjno-promocyjnych i nie będę z tego
tytułu wnosił żadnych roszczeń.
3.
Zgoda, o której mowa w pkt. 1 nie jest ograniczona czasowo i terytorialnie oraz obejmuje wszelkie
formy publikacji, w szczególności: na plakatach, ulotkach, w broszurach, folderach, reklamie w gazetach i
czasopismach, reklamie w Internecie itp.
Ja
niżej
podpisany
wyrażam
zgodę
na
wykorzystanie
wizerunku
mojego
dziecka
…………………………………...................…… przez Organizatora Konkursu w działaniach medialnych.
Pisemne potwierdzenie obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za
pośrednictwem mediów elektronicznych i drukowanych.
…………………………………………………………
( data i podpis rodzica lub opiekuna )