OBÓZ SZKOLENIOWO - KONDYCYJNY 19

Obornickie Towarzystwo Sportowe
MOTOKLUB OBORNIKI
ul. Droga Leśna 7, 64-600 Oborniki
tel. 604 773 753
e-mail: [email protected]
www.motokluboborniki.pl
OBÓZ SZKOLENIOWO – KONDYCYJNY 21-24 MARZEC 2013 OBORNIKI
Karta zgłoszeniowa na obóz w Obornikach.
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………..
Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………..
Miejsce zameldowania: ……………………………………………………………………………..
Numer telefonu: …………………………………………………………………………………….
Przynależność do klubu: …………………………………………………………………………....
Licencja: ……………………………………………………………………………………………..
Marka i pojemność: ……………………………….. Rozmiar koszulki:………………………..
Motocykl: ………………………………….. Quad: ……………………………………………
Dobrowolnie wyrażam zgodę na wzięcie udziału w Obozie Szkoleniowo - Kondycyjnym w dniach od 21 do 24 marca 2013 w
Obornikach, (w przypadku, gdy uczestnik jest niepełnoletni podpis wraz z numerem telefonu składa opiekun).
Oświadczam, że jestem świadom ryzyka i niebezpieczeństw mogących zaistnieć podczas obozu. W związku z moim
uczestnictwem przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność jednocześnie zrzekam się wszelkich roszczeń do organizatora.
Oświadczam, że znany jest mi regulamin sportu motocyklowego oraz regulacje tego typu obowiązujące w Polsce.
Zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich tych zasad i regulaminów bez żadnego wyjątku, jak również regulaminu
zawodów oraz obozu , a także instrukcji i decyzji kierownictwa. Wszelkie oświadczenia zawarte w tym formularzu
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………….
………………………………
NUMER TELEFONU OPIEKUNA
PODPIS
OBORNICKIE TOWARZYSTWO SPORTOWE
MOTOKLUB OBORNIKI
ul. Droga Leśna 7
64-600 Oborniki
NIP:766-18-47-553
tel. +48 604 773 753
www.motokluboborniki.pl
e-mail: [email protected]
Konto: 67102041280000150200663278
fax: + 48 067 261 07 35