Rozdział 16. Urazy OUN

16
Urazy ośrodkowego
układu nerwowego
Wielisław Papierz, Paweł P. Liberski
o urazach powstających w następstwie utraty
przytomności, np. podczas napadów padaczki.
Urazy ośrodkowego układu nerwowego stanowią poważny problem społeczny i ekonomiczny. W niektórych krajach częstość ich występowania wynosi powyżej 300 na 100 000 mieszkańców, a prawie połowa przypadków urazów
określanych jako ciężkie kończy się śmiercią
(Basso i wsp., 2001). W populacji poniżej 40.
roku życia urazy głowy stanowią w wielu krajach
najczęstszą przyczynę zgonów (Selecki i wsp.,
1982; Fakhry i wsp., 2004), a koszty leczenia
poważnie obciążają budżety opieki medycznej.
Pourazowe uszkodzenie OUN może mieć
charakter ogniskowy lub rozległy (rozlany).
Zmiany ogniskowe są zwykle następstwem bezpośredniego oddziaływania siły urazu na strukturę kostną czaszki, połączonego z jej uszkodzeniem, natomiast zmiany rozlane powstają
przede wszystkim w związku z oddziaływaniem
na głowę sił, które powodują nagłą zmianę prędkości (akceleracja, deceleracja), co prowadzi
z kolei do gwałtownego przemieszczania się
mózgowia w jamie czaszki. W wielu przypadkach spotyka się zmiany pourazowe ogniskowe
i rozległe.
Pourazowe uszkodzenia OUN przyjęto też
dzielić na pierwotne (powstające podczas lub
bezpośrednio po urazie) i wtórne. Do tych ostatnich zaliczane są zmiany o charakterze ogólnoustrojowym (niedotlenienie, obniżenie ciśnienia tętniczego, zaburzenia elektrolitowe, hiperkapnia, podwyższona ciepłota) oraz wewnątrzczaszkowe (obrzęk i/lub zapalenie mózgu).
Wśród przyczyn urazów głowy należy wymienić przede wszystkim wypadki komunikacyjne, a w dalszej kolejności wypadki w pracy i w
domu, w tym upadki z wysokości oraz incydenty
z użyciem broni. Należy ponadto pamiętać
Pourazowe zmiany
ogniskowe
Krwiak nadtwardówkowy
Prawie zawsze krwiak nadtwardówkowy jest
następstwem urazu i prawie zawsze jest procesem o ostrym przebiegu. U dorosłych źródłem
krwawienia jest zwykle uszkodzenie gałęzi tętnicy oponowej środkowej związane ze złamaniem kostnej pokrywy czaszki (najczęściej łuski
kości skroniowej). U dzieci, w związku ze znaczną elastycznością kości, warunkiem wystarczającym jest wgłobienie lub deformacja pokrywy
czaszki.
Niekiedy krwiak nadtwardówkowy jest następstwem uszkodzenia jednej z zatok żylnych
lub żyły wypustowej. Objawy kliniczne w takich
sytuacjach są mniej „burzliwe” aniżeli w przypadkach typowego, tzn. tętniczego źródła krwawienia. Należy dodać, iż krwiakowi nadtwardówkowemu mogą towarzyszyć inne rodzaje pourazowych zmian ogniskowych (najczęściej rozerwanie lub stłuczenie mózgu).
Krwiak nadtwardówkowy (ryc. 16.1) jest
zwykle jednostronny i umiejscowiony poniżej
miejsca złamania kości czaszki. Wypływająca
krew odwarstwia oponę twardą. Obszar objęty
krwiakiem ma kształt soczewkowaty. Płynna
krew i skrzepy stanowiące jego zawartość, zaj667
NEUROPATOLOGIA MOSSAKOWSKIEGO • Rozdział 16
Ryc. 16.1.
łem krwotoku staje się uszkodzona zatoka żylna,
a w bardzo rzadkich przypadkach, po uszkodzeniu opon miękkich, do przestrzeni podoponowej przedostaje się krew tętnicza z tętniczki/tętniczek kory mózgu. Narażeni są głównie ludzie
w wieku podeszłym oraz osoby przewlekle nadużywające alkoholu, co jest związane z zanikiem mózgu, a także niemowlęta, bowiem w tym
wieku ściana żył mostkowych jest szczególnie
cienka.
Biorąc pod uwagę czas upływający od urazu
czaszki do pojawienia się objawów klinicznych,
przyjęto dzielić krwiaki podtwardówkowe na
ostre (do 3 dni), podostre oraz przewlekłe
(ponad 21 dni). Niektórzy autorzy odnoszą nazwę „przewlekły krwiak podtwardówkowy” do
przypadków, w których w obwodowej części
zmiany badaniem mikroskopowym stwierdza
się utkanie ziarniny. Krew gromadząca się pomiędzy oponą twardą i oponami miękkimi krzepnie, a krwawienie zazwyczaj ustaje samoistnie.
Krwiak podtwardówkowy (ryc. 16.2) przybiera
zwykle kształt owalny. Zawoje płaszcza mózgu
znajdujące się poniżej zostają spłaszczone (ryc.
16.3). Krew nie wypełnia jednak rowków międzyzawojowych. W przypadkach niewielkich
Krwiak nadtwardówkowy. Skrzepy krwi
na podstawie czaszki.
mując przestrzeń w jamie czaszki powodują
przemieszczenie mózgu i w konsekwencji wgłobienie (wklinowanie), co z kolei prowadzi nierzadko do powstania wtórnych ognisk krwotocznych w pniu (tzw. krwotok Durreta). W przypadkach rozległych a nieleczonych chirurgicznie krwiaków nadtwardówkowych, wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje często rozległe nieodwracalne uszkodzenie mózgowia
w następstwie uogólnionego niedokrwienia.
Niewielkie krwiaki nadtwardówkowe nie
wymagają leczenia operacyjnego. Na podstawie
porównywania obrazów radiologicznych w takich przypadkach wykazano, iż w okresie pierwszych 10-14 dni po urazie krwiak nadtwardówkowy stale się powiększa, a całkowite uprzątnięcie krwi następuje po około 4-6 tygodniach
(Bullock i Teasdale, 1990).
W przypadkach nieleczonych chirurgicznie,
a nie kończących się zgonem, na powierzchni
opony twardej pojawia się wąskie pasmo ziarniny, przekształcającej się następnie we włóknistą
tkankę łączną. W jej obrębie dochodzi niekiedy
do metaplazji kostnej.
Ryc. 16.2.
Krwiak podtwardówkowy
Ten rodzaj krwiaka powstaje najczęściej
wskutek tępego urazu czaszki. Podkreślić jednak należy, że w części przypadków nie udaje się
wykazać związku przyczynowego z urazem.
Przemieszczanie się mózgu w następstwie oddziaływania sił związanych z urazem (akceleracja, deceleracja) prowadzi do rozerwania naczynia lub naczyń żylnych (żył mostkowych)
łączących sklepienie półkul mózgu poprzez
przestrzeń podpajęczynówkową i podtwardówkową ze światłem zatoki żylnej. Niekiedy źród668
Rozległy krwiak podtwardówkowy (dzięki uprzejmości prof. Paula Kleihuesa, Zurych, Szwajcaria).
Urazy ośrodkowego układu nerwowego
krwiaków, objawy kliniczne są nikłe, życie chorego nie jest zwykle zagrożone, a interwencja
chirurgiczna zbędna, bowiem zawartość krwiaka zostaje w ciągu kilku dni uprzątnięta przez
komórki żerne. W bardziej rozległych, nieoperowanych krwiakach podtwardówkowych po
kilkudniowym okresie uprzątania krwi przez
makrofagi pojawia się ziarnina, tworząca „ziarninową torebkę krwiaka”. Ziarninowanie postępuje od strony opony twardej. W ciągu kilku,
kilkunastu tygodni ziarnina przekształca się we
włóknistą tkankę łączną. Zorganizowany krwiak
przedstawia obraz pasma tkanki łącznej zrośniętej z oponą twardą.
Dodatkowe, niewielkie nawet urazy głowy
zdarzające się w okresie organizacji krwiaka
podtwardówkowego, np. u alkoholików lub chorych na padaczkę, stają się przyczyną ponownych krwawień w następstwie uszkodzenia niewielkich naczyń krwionośnych, w które obfituje
ziarninowa torebka krwiaka. Powtarzające się
krwawienia powodują powiększanie się krwiaka
i tworzenie kolejnych warstw otaczającej go torebki.
Rozległość krwotoku podpajęczynówkowego
bywa różna, od niewielkiej, ograniczonej na
przykład do sąsiedztwa ogniska stłuczenia kory,
do tak znacznej, że krwotokiem objęta jest cała
powierzchnia mózgowia (ryc. 16.4.A, B). Krew
gromadząca się na powierzchni mózgowia wypełnia również (w przeciwieństwie do krwiaka
podtwardówkowego) rowki międzyzawojowe.
Jej obecność wykryć można w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Po kilkunastu godzinach od wystąpienia
krwotoku pojawiają się oznaki uprzątania wynaczynionej krwi. Cytologicznym świadectwem
uprzątania jest obecność w płynie najpierw granulocytów obojętnochłonnych (ryc. 16.5), których liczba wzrasta w pierwszych dwóch dobach, a następnie komórek żernych, w których
cytoplazmie początkowo widoczne są fagocytowane krwinki czerwone, a później ziarna hemosyderyny (przetworzonego barwnika krwi) (ryc.
16.6.A, B) i wakuole lipidowe. W obszarze objętym uprzednio krwotokiem podpajęczynówkowym, jeszcze przez długi czas (nawet przez lata)
po uprzątnięciu krwi utrzymuje się żółtobrunatne zabarwienie opon miękkich spowodowane nagromadzeniem złogów hemosyderyny.
Pourazowy krwotok
podpajęczynówkowy
Pourazowy krwotok śródmózgowy
– pourazowy „krwiak
śródmózgowy”
Źródłem pourazowego krwotoku podpajęczynówkowego są naczynia lub naczynie krwionośne leżące na powierzchni mózgu. Mogą też towarzyszyć stłuczeniom mózgu. Należy dodać, że
pourazowy krwotok podpajęczynówkowy tylko
w nielicznych przypadkach jest zmianą odosobnioną, zazwyczaj bowiem współistnieje z innymi
ogniskowymi lub rozlanymi uszkodzeniami
układu nerwowego. Obecność krwi w przestrzeni
podpajęczynówkowej prowadzi nierzadko do
zmniejszenia przepływu mózgowego w następstwie zaburzeń autoregulacji, co zwiększa ryzyko
wtórnego niedokrwienia mózgowia. Z kolei,
utrudnienie wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego spowodowane zablokowaniem przez
krwinki czerwone ziarnistości pajęczynówki może prowadzić do wodogłowia.
*
Pourazowy krwotok śródmózgowy może stanowić odosobnioną zmianę ogniskową (dotyczy
to głównie przypadków nie kończących się zgonem), częściej jednak współistnieje z innymi
uszkodzeniami, zwłaszcza takimi jak krwiak
podtwardówkowy i/lub krwiak nadtwardówkowy, a także rozlane uszkodzenie istoty białej. Powstaje zarówno w następstwie zamkniętych, jak
i otwartych urazów czaszki. Najczęściej bywa
umiejscowiony w istocie białej płata skroniowego lub czołowego, a także w jądrach podstawy.
W obszarze objętym krwotokiem dochodzi do
zniszczenia utkania mózgu.*
W polskich podręcznikach patomorfologii i w publikacjach polskich patomorfologów taki krwotok śródmózgowy określany jest mianem
ogniska krwotocznego, co oznacza krwotok niszczący tkanki. Nazwa „krwiak” stosowana jest natomiast dla krwotoków rozsuwających
tkanki, ale nie niszczących ich struktury oraz dla krwotoków do jam ciała. W piśmiennictwie „klinicznym” i to zarówno polskim, jak
i zagranicznym, a nawet w anglojęzycznych podręcznikach neuropatologii przyjęto określać krwotoki śródmózgowe mianem „krwiaków
śródmózgowych”.
669