pieczęć wnioskodawcy - Agencja Nieruchomości Rolnych Guest

(pieczęć wnioskodawcy)
………………………………
…………………………..
(znak i nr wniosku)
(miejscowość i data)
Wzór nr 3
Wniosek o nieodpłatne przekazanie z art. 24 ust. 5c
nieruchomości Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa
na własność………………………………………………………*
(wpisać pełną nazwę podmiotu wnioskującego)
Droga gminna istniejąca
Zwracam się z wnioskiem do Agencji Nieruchomości Rolnych Oddział Terenowy w Rzeszowie o
nieodpłatne przekazanie na własność …………………………………………………………………*
(wpisać nazwę podmiotu wnioskującego)
nieruchomości wchodzących w skład Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa, zajętych pod drogę
gminną istniejącą, położonych w obrębie nr …………………………* Gmina……………………..*
(wpisać nr i nazwę obrębu wg ewidencji gruntów)
(wpisać nazwę gminy)
oznaczonych numerami działek, o powierzchni (w ha):
…………………………………………………………………………………………………………*
(wpisać numery działek i ich powierzchnię wg ewidencji gruntów oraz użytki, ( ) w przypadku wnioskowania o część działki w nawiasie wpisać przybliżoną pow.)
………………………………………………………………………………………………………….
(jeżeli jest to droga publiczna i posiada nadany numer oraz kategorię, należy wpisać tą informację.)
wpisanych do księgi wieczystej numer: ………………………………………………………………*
(wpisać pełne nr K.W. lub informację brak nr K.W.)
Łączna powierzchnia (w ha) terenu zajętego pod drogę wynosi: ………………………………….....*
(wpisać łączną powierzchnię z uwzględnieniem powierzchni części działek)
Działki zajęte są pod drogę gminą istniejącą o nawierzchni:
………………………………………………………………………………………………………...*
(opisać rodzaj i stan nawierzchni , w przypadku nawierzchni betonowej lub asfaltowej podać kto jest właścicielem nawierzchni)
…………………………………………………………………………………………………………
W studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy…………………...*
(wpisać nazwę gminy)
(w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego)** wnioskowane tereny przeznaczone są
pod: ……………………………………………………………………………………………………*
Aktualna wartość nieruchomości określona przy zastosowaniu sposobów jej ustalania opisanych w
art.30 ustawy o gospodarowaniu nieruchomościami rolnymi Skarbu Państwa wynosi :
…………………………… *w tym wartość nawierzchni wynosi …………………………*
(wpisać wartość całej nieruchomości w PLN)
(wpisać wartość nawierzchni w PLN)
Uzasadnienie:
Do dróg gminnych zalicza się drogi o znaczeniu lokalnym nie zaliczone do innych kategorii,
stanowiące uzupełniającą sieć dróg służących miejscowym potrzebom, z wyłączeniem dróg
wewnętrznych.
Ustalenie przebiegu istniejącej drogi gminnej następuje w drodze uchwały rady gminy:
…………………………………………………………………………………………………………*.
(wpisać nr i datę uchwały rady gminy oraz inne informacje o zarejestrowaniu drogi jako gminna)
Nieruchomości wchodzące w skład Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa, zajęte pod drogi
(gminne, powiatowe, wojewódzkie)** istniejące, Agencja może nieodpłatnie przekazać na własność
jednostce samorządu terytorialnego, zgodnie z zapisami art. 24 ust. 5c ustawy o gospodarowaniu
nieruchomościami rolnymi Skarbu Państwa (Dz. U. nr 231 poz. 1700 z 2007 r. z późn. zm.).
-2-
Zobowiązania wnioskodawcy:
Zobowiązuję się do :
a) pokrycia wszystkich kosztów związanych z przygotowaniem dokumentów do nieodpłatnego
przekazania nieruchomości w tym: kosztów wydzieleń i podziałów geodezyjnych jeżeli wystąpi
potrzeba ich wykonania oraz kosztów sporządzenia operatu szacunkowego z wyceny
nieruchomości, jak również opłat związanych z aktem notarialnym nieodpłatnego przekazania
nieruchomości i dwóch wypisów z w/w aktu przeznaczonych dla ANR OT w Rzeszowie.
b) pokrycia ewentualnych opłat planistycznych, jeżeli takie zostały lub zostaną naliczone przez
gminę do wnioskowanej nieruchomości .
Informacje identyfikujące jednostkę wnioskującą:
1. ………………………………………………………………………………………………………*
(wpisać pełną nazwę jednostki wnioskującej lub przybić pieczęć firmową .)
2. ………………………………………………………………………………………………………*
(wpisać miejscowość będącą siedzibą jednostki i dokładny adres do korespondencji z nr kodu.)
3. Nr NIP jednostki wnioskującej ………………………………………………………………………………………...*
(wpisać nr NIP gminy nie urzędu)
4. Nr REGON jednostki wnioskującej …………………………………………………………………………………...*
(wpisać REGON gminy nie urzędu )
5. Pracownik gminy prowadzący sprawę nieodpłatnego przejęcia …………………………………………………….*
(wpisać nazwisko i imię)
6. Nr telefonu kontaktowego ……………………………………………………………………………………………..*
(wpisać nr telefonu stacjonarnego i komórkowego osoby prowadzącej sprawę)
7. Nr faxu ………………………………………………………………………………………………………………….*
(wpisać nr faksu gminy lub osoby prowadzącej sprawę)
8. Adres e-mail …………………………………………………………………………………………………………….*
(wpisać adres osoby prowadzącej sprawę, do przesyłania informacji)
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. Uchwała rady (gminy, powiatu) lub sejmiku (województwa)*upoważniająca organ wykonawczy do nabycia nieruchomości w trybie
art. 24 ust.5c, z podaniem numerów działek i powierzchni zajętej pod drogę oraz informacji o rodzaju drogi (gminna, powiatowa,
wojewódzka)** – (w oryginale).
2. Aktualne wypisy i wyrysy z rejestru gruntów lub kopie z mapy ewidencyjnej – (potwierdzone za zgodność z oryginałem przez
jednostkę wnioskującą).
3. Zaświadczenie o przeznaczeniu nieruchomości objętych wnioskiem - w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego
lub studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy.
4. Dokumentacja fotograficzna potwierdzająca istnienie drogi i stan jej nawierzchni.- (zdjęcia drukowane w formacie B5 po 2 szt. na
stronie lub wydruk z ortofotomapy - działki z drogą).
5. Kopia mapy zasadniczej z zaznaczonymi działkami i wkreślonym na kolorowo przebiegiem drogi istniejącej objętej wnioskiem.
6. W przypadku zajęcia przez drogę tylko części działek i konieczności wykonania przez wnioskodawcę podziału geodezyjnego,
do wniosku należy załączyć uzgodniony projekt podziału działek i decyzję zatwierdzającą podziały.
¹ lub ² - zaznaczyć właściwą kratkę krzyżykiem.
-
* Wpisać dokładne informacje a w przypadku ich braku zaznaczyć,
że zostaną uzupełnione w terminie nie dłuższym niż miesiąc.
** - Jeżeli nie dotyczy nieruchomości wnioskowanej wpisać nie dotyczy
lub wykreślić.
*** - Sprawy nieodpłatnego przekazania nieruchomości w Oddziale
Terenowym w Rzeszowie prowadzi pracownik Józef Michałek:
tel. 17 85 37 850 ; fax. 17 85 37 822; e-mail [email protected]
**** - Druk wniosku można pobrać ze strony ………………………….
……………………………………………….
(Podpis i pieczęć imienna: wójta, burmistrza , prezydenta miasta,
lub uprawnionego członka zarządu instytucji wnioskującej. )