56 Urazy uk³adu nerwowego D. Urazowe uszkodzenia nerwów

56
Urazy uk³adu
nerwowego
D. Urazowe uszkodzenia nerwów obwodowych
Brian Murray
T³umaczenie: Leszek Jankiewicz
Anatomia nerwów rdzeniowych obwodowego
uk³adu nerwowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409
Klasyfikacja urazowych uszkodzeñ nerwów . . . . . . 1411
Degeneracja i regeneracja nerwu obwodowego . . . 1412
Demielinizacja odcinkowa . . . . . . . . . . . . . . . . . 1412
Zwyrodnienie wallerowskie i regeneracja . . . . . . 1413
Mechanizmy urazowych uszkodzeñ nerwów . . . . . 1417
Ucisk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417
Rozci¹gniêcie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417
Przeciêcie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1418
Zmia¿d¿enie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1418
Uszkodzenia postrza³owe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1418
Dzia³anie promieniowania jonizuj¹cego . . . . . . . 1419
Odmro¿enie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1419
Uszkodzenie elektryczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1419
Uszkodzenie poiniekcyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1419
Badanie urazowych uszkodzeñ nerwów . . . . . . . . . 1420
Badanie kliniczne i elektrodiagnostyczne . . . . . . 1420
Badanie neuroradiologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . 1421
Leczenie operacyjne urazowych uszkodzeñ
nerwów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1422
Zabiegi operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1424
Przeszczepy nerwów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1425
Przemieszczenia nerwów. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1425
Inne aspekty postêpowania
w uszkodzeniach nerwów . . . . . . . . . . . . . . . . . 1426
Kierunki na przysz³oœæ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427
U
zainteresowanie obra¿eniami nerwów obwodowych,
którego punktem kulminacyjnym by³y zarówno stworzenie systemu klasyfikacji, u¿ywanego nieprzerwanie do dzisiaj, jak i rozwój technik mikrochirurgicznych stosowanych do naprawy nerwów.
Istnieje wiele mechanizmów, w których nerwy obwodowe mog¹ zostaæ rozerwane, œciœniête, zmia¿d¿one lub rozci¹gniête. W nowoczesnym œwiecie
wiêkszoœæ takich obra¿eñ jest spowodowana wypadkami komunikacyjnymi, lecz s¹ one niestety równie¿
czêste w sporcie, mog¹ powstaæ w trakcie zabiegów
operacyjnych, po wstrzykniêciach leków oraz z powodu ran postrza³owych (zarówno cywilnych, jak
i wojskowych). Nerwy mog¹ równie¿ zostaæ uszkodzone w wyniku ekspozycji na skrajne warunki fizyczne, takie jak ch³ód, pr¹d elektryczny oraz promieniowanie jonizuj¹ce. Ogólnie do 5% pacjentów przyjmowanych do centrów urazowych pierwszego stopnia prezentuje uszkodzenie nerwu obwodowego, ko-
razowe uszkodzenia obwodowego uk³adu
nerwowego (peripheral nervous system –
PNS) s¹ czêstym, ale ma³o docenianym Ÿród³em kalectwa fizycznego. Wielokrotnie w ci¹gu wieków notowano zainteresowanie urazami PNS. Leonardo da Vinci wykona³ kilka szczegó³owych rysunków anatomicznych splotu ramiennego, gdy¿ by³
przekonany, ¿e ten kompleks nerwów, istniej¹cy po
to, by zapewniæ nieprzerwan¹ czynnoœæ koñczyny górnej, powinien byæ jednym z jej ochranianych elementów (np. przed atakiem ostrzem broni). Weir Mitchell i wsp. w czasie amerykañskiej wojny domowej
napisali pierwsze systematyczne studium o uszkodzeniach nerwów, zatytu³owane „Rany postrza³owe oraz
inne uszkodzenia nerwów”. Do roku 1885 Duchenne, Erb i Klumpke sporz¹dzili opisy ró¿nych uszkodzeñ górnego i dolnego pnia splotu ramiennego, bêd¹ce kamieniami milowymi w tej dziedzinie. Pierwsza i druga wojna œwiatowa spowodowa³y dalsze
1408
Rozdzia³ 56D • Urazowe uszkodzenia nerwów obwodowych
Akson
B³ona komórki
Schwanna
J¹dro komórki
Schwanna
Komórka rogu przedniego
rdzenia krêgowego
Blaszka
mieliny
Wêze³ Ranviera
MiêdzywêŸle
W³ókna miêœniowe
Zakoñczenia nerwowe
Ryc. 56D. 1. Cia³o nerwowej komórki ruchowej znajduje siê w rogu przednim rdzenia krêgowego. Pojedynczy akson rozci¹ga siê od komórki rogu przedniego do jej docelowego miêœnia i styka siê z nim w po³¹czeniu nerwowo-miêœniowym. Miejscowe komórki podtrzymuj¹ce, zwane komórkami Schwanna, produkuj¹ os³onkê mielinow¹, która uk³ada siê wokó³ aksonu z regularnymi przerwami; ka¿dy fragment os³onki pomiêdzy przerwami jest nazywany miêdzywêŸlem, powstaj¹ca szczelina zaœ – przewê¿eniem [obecnie wêz³em – przyp.
red.] Ranviera.
rzenia nerwu albo splotu (Noble i wsp. 1998). Uszkodzenia nerwów i splotów koñczyny górnej s¹ czêstsze
ni¿ takie obra¿enia w obrêbie koñczyny dolnej, a najczêœciej ulegaj¹ urazom nerwy promieniowy, ³okciowy i poœrodkowy. Na koñczynie dolnej najczêœciej
uszkodzeniu ulegaj¹ nerw kulszowy i nerw strza³kowy.
W tym rozdziale przedstawiamy istotne dane anatomiczne dotycz¹ce PNS, które pomog¹ lepiej zrozumieæ klasyfikacjê obra¿eñ nerwów obwodowych oraz
mechanizm, w jakim elementy PNS ulegaj¹ degeneracji i regeneracji w odpowiedzi na uszkodzenie przez
uraz. Chocia¿ nerwy zarówno czaszkowe, jak i autonomiczne s¹ równie¿ czêœci¹ PNS, nie bêd¹ one
przedmiotem zainteresowania w tym rozdziale; nacisk po³o¿ony jest raczej na rdzeniowy system czuciowo-ruchowy, rozci¹gaj¹cy siê pomiêdzy korzeniami
nerwów a narz¹dami docelowymi na tu³owiu i koñczynach. Opisano najczêstsze mechanizmy powoduj¹ce uszkodzenia nerwów, przedstawiono ich ocenê
kliniczn¹ oraz techniki stosowane obecnie do naprawy nerwów, a tak¿e dokonano wprowadzenia do pewnych rozwi¹zañ przysz³oœciowych, które mog¹ ju¿
wkrótce zrewolucjonizowaæ postêpowanie w uszkodzeniach nerwów.
» Anatomia nerwów rdzeniowych
obwodowego uk³adu nerwowego
Obwodowy uk³ad nerwowy sk³ada siê z elementów nerwowych oraz tkanek je podtrzymuj¹cych,
które rozci¹gaj¹ siê pomiêdzy oœrodkowym uk³adem
nerwowym (oun, w tym przypadku rdzeniem krêgowym) a narz¹dami docelowymi. Tak wiêc obwodowy
system ruchowy (somatyczny eferentny) rozci¹ga siê
w sposób segmentalny od komórek rogów przednich,
le¿¹cych w przedniej czêœci istoty szarej rdzenia krêgowego, do miêœni w koñczynach i tu³owiu (ryc.
56D.1). W³ókna obwodowego systemu czuciowego
(somatycznego aferentnego) przebiegaj¹ od wyspecjalizowanych narz¹dów czuciowych w skórze, miêœniach i trzewiach do cia³ swych komórek, le¿¹cych
w zwojach rdzeniowych korzeni grzbietowych [wed³ug aktualnego mianownictwa preferuje siê termin
„zwój czuciowy nerwu rdzeniowego” – przyp. red.]
tu¿ na zewn¹trz od otworów miêdzykrêgowych krê-
1409
Neurologia w praktyce klinicznej
gos³upa. Nerwy rdzeniowe s¹ utworzone przez
po³¹czenie korzeni przednich (ruchowych) i tylnych
(czuciowych). Po krótkim przebiegu wewn¹trz otworu miêdzykrêgowego, od nerwów rdzeniowych odchodz¹ ga³êzie tylne, zaopatruj¹ce miêœnie przykrêgos³upowe, podczas gdy ga³êzie przednie biegn¹ naprzód i zaopatruj¹ tu³ów, a tak¿e daj¹ pocz¹tek korzeniom splotów (ryc. 56D.2).
Czêœæ nerwów obwodowych, na przyk³ad nerw
miêdzykostny przedni, jest prawie ca³kowicie zbudowana z w³ókien ruchowych, podczas gdy inne, na
przyk³ad nerw ³ydkowy, s¹ nerwami czysto czuciowymi. Wiêkszoœæ nerwów rdzeniowych, na przyk³ad
nerw kulszowy, jest nerwami mieszanymi (tzn. zawieraj¹ one zarówno w³ókna czuciowe, jak i ruchowe).
Nale¿y pamiêtaæ, ¿e nerwy ruchowe prowadz¹ równie¿ ruchowe w³ókna wrzecionowate o niewielkim
przekroju, które zaopatruj¹ w³ókna œródwrzecionowe miêœni. Ponadto nerwy ruchowe nie s¹ czystymi
nerwami ruchowymi w œcis³ym znaczeniu tego s³owa,
poniewa¿ zawieraj¹ równie¿ du¿ego rozmiaru czuciowe w³ókna doœrodkowe, pochodz¹ce od wrzecion
miêœniowych.
Elementem zasadniczym ka¿dego w³ókna nerwowego jest akson, cienka rurka z ograniczonej b³on¹
aksoplazmy, która rozci¹ga siê od cia³a komórki nerwowej do narz¹du docelowego. Takie w³ókno nerwowe posiada liczne mitochondria, wraz ze skupiskami sk³adników szkieletu komórkowego, takimi jak
mikrotubule i neurofilamenty. Poprzez przesuwanie
napiêcia jonowego za poœrednictwem skupisk szere-
gów kana³ów jonowych b³ony komórkowej aksolema
ma mo¿liwoœæ przenoszenia potencja³u czynnoœciowego wzd³u¿ aksonu. Akson jest otoczony bogat¹
w lipidy mielin¹, która jest wytwarzana przez wyspecjalizowane komórki podtrzymuj¹ce PNS – komórki
Schwanna [inaczej zwane lemocytami – przyp. red.];
ich b³ona zewnêtrzna wraz z blaszk¹ podstawn¹ s¹
nazywane neurolem¹.
Wypustki osiowe nerwów obwodowych mo¿na
podzieliæ na bezmielinowe i mielinowe. Pierwsze
z nich s¹ czêœciowo pokryte wieloma warstwami pochewek b³on komórek Schwanna, podczas gdy drugie – otoczone koncentrycznymi blaszkami meliny
tworz¹cymi os³onkê (patrz ryc. 56D.1). Te ostatnie
odgrywaj¹ zasadnicz¹ rolê w przekazywaniu impulsów nerwowych – dzia³aj¹ jako izolator elektryczny,
który znacz¹co przyspiesza przewodzenie potencja³u
czynnoœciowego wzd³u¿ ca³ej d³ugoœci aksonu. Os³onka mielinowa nie jest struktur¹ ci¹g³¹, lecz sk³ada siê
z rurkowatych segmentów nazywanych miêdzywêŸlami, maj¹cych ró¿n¹ d³ugoœæ zale¿nie od œrednicy
wypustki osiowej, z których ka¿dy pochodzi od jednej komórki Schwanna. Niewielka szczelina niepokrytej aksolemy pomiêdzy os³onkami mielinowymi
nosi nazwê wêz³a Ranviera. Ma on z³o¿on¹ budowê
i jest czêœciowo pokryty palczastymi wypustkami przyleg³ych komórek Schwanna oraz blaszk¹ podstawn¹.
Wêze³ jest miejscem, w którym nastêpuje przep³yw
jonów utrzymuj¹cy potencja³ czynnoœciowy. W procesie zwanym przewodzeniem skokowym potencja³y
czynnoœciowe raczej przeskakuj¹ z wêz³a do wêz³a,
Zwój rdzeniowy (czuciowy)
Ga³¹zka pierwotna tylna
Nerw rdzeniowy
Ga³¹zka pierwotna
przednia
Ryc. 56D. 2. Nerwy rdzeniowe odchodz¹ w sposób segmentalny jako korzenie z tkanki rdzenia krêgowego. Korzenie przednie (odœrodkowe, ruchowe) wywodz¹ siê z neuronów ruchowych w rogach przednich rdzenia krêgowego. W³ókna doœrodkowe z obwodu osi¹gaj¹ cia³a
swych komórek w zwojach czuciowych w otworze miêdzykrêgowym, z których w³ókna biegn¹ jako korzenie do rogów tylnych rdzenia
krêgowego. W³ókna doœrodkowe i odœrodkowe ³¹cz¹ siê razem w kierunku obwodu tu¿ za zwojem czuciowym i tworz¹ nerw rdzeniowy.
Dzieli siê on na ga³êzie pierwotne tyln¹ i przedni¹; ga³¹Ÿ pierwotna przednia wchodzi w sk³ad korzeni splotów.
1410