KARTA UCZESTNIKA

KARTA UCZESTNIKA
plebiscytu na imię dla bibliotecznego misia
organizowanego przez
Miejską i Powiatową Bibliotekę Publiczną w Legionowie
Plebiscyt adresowany jest do dzieci do lat 8
Imię i nazwisko dziecka : ......................................................................................
Wiek : ....................................................................................................................
Poniżej prosimy o wpisanie propozycji imienia lub imion dla naszego misia:
Imię dla MISIA ....................................................................................................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz zgłoszonego
do plebiscytu dziecka przez Miejską i Powiatową Bibliotekę Publiczną w Legionowie,
z siedzibą przy ul. W. Broniewskiego 7, 05 - 120 Legionowo, na potrzeby przeprowadzenia
Plebiscytu na imię dla bibliotecznego misia zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133 pozycja 883).
Imię i nazwisko opiekuna: .....................................................................................
Adres: .....................................................................................................................
Telefon: ..................................................................................................................
E-mail: ...................................................................................................................
.............................................................
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego