pieczątka oddziału regionalnego lub placówki terenowej

Załącznik nr 3
do zarządzenia nr 4
Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
z dnia 16 kwietnia 2014 r.
pieczątka oddziału regionalnego
lub placówki terenowej
Protokół ustalenia okoliczności
i przyczyn wypadku przy pracy rolniczej
A. Dane osoby poszkodowanej w wypadku:
1. Poszkodowany ………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
data i miejsce urodzenia ................................................................................................................................................................
PESEL
adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………
miejscowość
ulica
nr domu
...………………………………………………………………………………………………………………………………..
kod pocztowy
poczta
2. Data złożenia wniosku o jednorazowe odszkodowanie ...............................................................................................................
B. Dane osoby zgłaszającej wypadek:
1. Pan/Pani zgłaszający wypadek, będący poszkodowanym* świadkiem wypadku* inną osobą*
...........................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
2. Adres zamieszkania..........................................................................................................................................................................
3. Data, godzina i sposób zgłoszenia wypadku..................................................................................................................................
osobiście*, telefonicznie*, na piśmie*, pocztą elektroniczną*.
4. Okoliczności wypadku według osoby zgłaszającej zdarzenie (data, przebieg i świadkowie zdarzenia, informacja na temat pierwszej
pomocy lekarskiej i udziału organów ścigania, etc):
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..............................................................................................………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi* jako zgodne z podanymi przeze mnie informacjami podpisuję.
………………………...............
(miejsce i data )
KRUS PiR-6
..……….................………………
(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
...................…………………
(podpis osoby zgłaszającej)
str. 1/4
C. Okoliczności, przebieg i przyczyny wypadku ustalone w toku postępowania dowodowego :
1.
Data, godzina i miejsce wypadku ………………………………………………………………………………….…...
……………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Okoliczności i przebieg wypadku:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3. Przyczyny wypadku………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………...............………………………………………………………
4.
Opis środka produkcji, przy użyciu którego doszło do wypadku, stan techniczny, marka, typ rok produkcji
i inne dane o producencie:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
5. Przyczyną wypadku była* nie była* wadliwość środka produkcji, przy użyciu którego doszło do wypadku lub
nieprawidłowość świadczonej usługi, co uzasadnia się następująco:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....................……………………………
KRUS PiR-6
str. 2/4
6. Rodzaj obrażeń ciała i ich umiejscowienie (opis na podstawie dokumentacji lekarskiej):
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
7. Wypadek zgłoszono do KRUS po …………… dniach*, miesiącach* od daty wypadku, bez zbędnej zwłoki*, ze zbędną
zwłoką*, co uzasadnia się następująco: ........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………
Zwłoka w zgłoszeniu wypadku nie miała wpływu*/miała* wpływ* na ustalenie jego okoliczności i przyczyn.
8. Okoliczności, o których mowa w art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym
rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.)1 mające wpływ na utratę prawa do jednorazowego
odszkodowania.
1) poszkodowany spowodował wypadek umyślnie*, wskutek rażącego niedbalstwa*, co uzasadnia się
następująco:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2) poszkodowany był*/nie był* w stanie nietrzeźwości* lub pod wpływem środków odurzających*, substancji
psychotropowych lub innych środków o podobnym działaniu*, co zostało potwierdzone przez:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości* lub pod wpływem środków odurzających*, substancji
psychotropowych lub innych środków o podobnym działaniu*, sam w znacznym stopniu przyczynił się do
wypadku, co uzasadnia się w sposób następujący:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
9.
Zalecenia prewencyjne dla poszkodowanego lub członków jego rodziny albo przyczyna odstąpienia od zaleceń:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
....................................................
data
1
................................................................
podpis i pieczątka pracownika komórki ds.
prewencji sporządzającego protokół
powypadkowy
Jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje poszkodowanemu, jeżeli:
1) spowodował wypadek umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa lub
2) będąc w stanie nietrzeźwości lub będąc pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych środków o
podobnym działaniu, sam w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku.
KRUS PiR-6
str. 3/4
10. Wykaz załączników do protokołu:
1) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
2) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
3) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
4) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
5) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
6) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
7) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
8) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
9) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
10) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
11) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
12) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
13) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
14) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
15) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
16) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
17) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
18) ……………………………………………………………………………………………………………..……………..
19) ……………………………………………………………………………………………………………..……………...
20) ………………………………………………………………………………………………………..………….........…..
D. Pouczenie:
Poszkodowany/uprawniony członek rodziny ubiegający się jednorazowe odszkodowanie* został
poinformowany, że może zgłosić na piśmie uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych
w protokole powypadkowym.
Nie zgłoszenie uwag w terminie 7 dni od otrzymania protokołu powypadkowego będzie równoznaczne
z akceptacją jego treści.
Potwierdzenie odbioru protokólu
1) Protokół został odebrany osobiście przez ……………………………….………………………………………
imię i nazwisko osoby odbierającej protokół powypadkowy
........................................................................................................................................................................................
numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
……………….………..………………………
data i podpis osoby odbierającej
2) Protokół przekazano za pośrednictwem poczty ..........................................................................................................
data i podpis pracownika
*niepotrzebne skreślić
KRUS PiR-6
str. 4/4