Pobierz - fizjoterapeutom.pl

FIZYKOTERAPIA
Opis przypadku
Owrzodzenia Īylne goleni stanowią istotny problem medyczny oraz spoáeczno-ekonomiczny. Przedstawiono przypadek
63-letniego mĊĪczyzny, u którego zastosowano zabiegi elektrostymulacji wysokonapiĊciowej (EWN). Stymulacja katodowa
okazaáa siĊ skutecznym bodĨcem fizykalnym w niszczeniu bakterii zasiedlających owrzodzenie Īylne goleni.
Elektrostymulacja
wysokonapiĊciowa – EWN
O
wrzodzenia żylne goleni są najbardziej zaawansowanym stadium przewlekłej niewydolności. Europejskie badania epidemiologiczne wykazują, że
częstość występowania ubytków tkanek
miękkich o etiologii żylnej ocenia się na
0,3-1,2% populacji dorosłych w krajach
zachodnich. Przyjmuje się, że w Polsce
problem ten dotyczy około 600 tysięcy
ludzi. Na uwagę zasługuje fakt, iż prawdopodobieństwo rozwoju owrzodzeń
żylnych znacznie wzrasta z wiekiem
i w przedziale 65-80 lat stanowi już 6%.
Badacze wskazują również na wysoką nawrotowość schorzenia, która może wynosić od 33 do 67%.
Z danych publikowanych w zachodnich czasopismach wynika, że na leczenie i opiekę chorych z owrzodzeniami goleni w Wielkiej Brytanii wydaje się rocznie około 400 mln funtów. Rybak i wsp.
podają, iż jedynie w 2003 roku koszt leczenia pacjentów z owrzodzeniami żylnymi
w Polsce wyniósł prawie 4 mln zł.
Pomimo nakładów finansowych i stosowania szeregu metod leczniczych, zarówno przyczynowych (zabiegi chirurgiczne), jak i zachowawczych (leczenie
uciskowe, farmakoterapia), wyniki są wysoce niezadowalające. Dlatego wciąż poszukuje się nowych, skutecznych i tanich
środków, które pomogą przyspieszyć proces gojenia ubytków i pozwolą obniżyć
koszty leczenia.
Elektrostymulacja wysokonapięciowa
(EWN) to stosunkowo nowa metoda lecznicza znana głównie w Stanach Zjednoczonych i od kilku lat coraz szerzej stosowana w krajach Europy Zachodniej. Wartość napięcia wynosi tu zwykle od 100
do 150 V, lecz czasem może sięgać nawet 500 V. Najbardziej charakterystycznym kształtem przebiegu leczniczego są
dwa trójkątne, szybko po sobie następujące impulsy pulsujące. Czas trwania typowego impulsu zwykle zamyka się w granicach 5 -200 µs, a częstotliwość – w zakresie 1-125 Hz.
Fot. 1. Pacjent (MM) – wygląd owrzodzenia przed stymulacją katodową
Fot. 2. Pacjent (MM) – wygląd owrzodzenia po stymulacji
katodowej
28
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007
W pracy opisano przypadek chorego
z owrzodzeniem żylnym goleni, którego
poddano zabiegom EWN w celu próby zniwelowania zakażenia bakteryjnego w obrębie ubytku.
Opis przypadku
63-letni mężczyzna (MM) został przyjęty
27 sierpnia 2002 r. do Kliniki Chirurgii
Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach z powodu owrzodzenia żylnego
goleni. Ubytek był zlokalizowany w okolicy nad kostką przyśrodkową lewego podudzia. Chory od 15 lat miał objawy przewlekłej niewydolności żylnej (ból kończyn dolnych, żylaki, obrzęk, przebarwienia skóry). W ciągu całego okresu choroby
pacjent znajdował się pod okresową kontrolą (zgłaszał się w przypadku zaostrzeń
przewlekłej niewydolności żylnej) w przychodni medycyny rodzinnej. Przyjmował
leki flebotropowe (venescin, venestat i detralex) oraz heparyny drobnocząsteczkowe (clexane i fraxiparine) w nawracających zapaleniach żył głębokich. Dwa lata
temu na skutek urazu mechanicznego pojawiło się niewielkie przerwanie ciągłości skóry, z którego w okresie kilku tygodni rozwinęło się owrzodzenie. W sierpniu 2000 r. został skierowany do leczenia szpitalnego na oddział dermatologii.
Przez trzy tygodnie hospitalizacji stosowano farmakoterapię (leki flebotropowe,
kąpiele w roztworze nadmanganianu potasu oraz iruxol, fibrolan i sproszkowane
antybiotyki na ubytek), leczenie uciskowe
z użyciem bandaży elastycznych oraz drenaż ułożeniowy (elewację kończyny). Następnie chory był leczony ambulatoryjnie,
gdzie kontynuowano leczenie farmakologiczne i kompresoterapię (pacjent został
przeszkolony, jak bandażować kończynę).
Stosowano również opatrunki koloidowe,
bez większych efektów. W trakcie całego
okresu terapii owrzodzenie nie zostało
wyleczone (ubytek właściwie przez cały
czas był pokryty znaczną wydzieliną ropną, co uniemożliwiało ziarninowanie i naskórkowanie).
FIZYKOTERAPIA
W Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej u chorego wykonano badanie naczyń krwionośnych kończyn dolnych z wykorzystaniem ultrasonografii dopplerowskiej. Stwierdzono niewydolność żył powierzchownych i głębokich (zespół pozakrzepowy). Wyznaczono
również wskaźnik kostka-ramię, którego
wartość wyniosła 1,7. Po konsultacji kardiologicznej i anestezjologicznej wobec
braku przeciwwskazań chory został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego.
1 września 2000 r. wykonano zabieg strippingu krótkiego żyły odpiszczelowej, który polegał na podskórnym wyrwaniu żyły oraz podwiązaniu i przecięciu wszystkich perforatorów (żył przeszywających
łączących usuwaną żyłę powierzchowną
z układem głębokim) w ujściu udowo-odpiszczelowym. Po kilku dniach pacjent został wypisany do domu i skierowany do
dalszego leczenia w przyklinicznej przychodni chirurgicznej. W okresie pooperacyjnym zaordynowano jedynie przyjmowanie leków flebotropowych oraz nakazano stosowanie na owrzodzenie miejscowych przymoczek z roztworu soli fizjologicznej.
Pomimo przeprowadzenia przyczynowego leczenia chirurgicznego i zaobserwowania w ponownym badaniu dopplerowskim (1,5 miesiąca po operacji) po-
prawy ukrwienia w obrębie chorej nogi, ubytek wciąż nie ulegał zmniejszeniu
i był pokryty znaczną ilością ropy. Wobec braku przeciwwskazań podjęto próbę zastosowania EWN, w celu zmniejszenia infekcji bakteryjnej w obrębie owrzodzenia.
Do elektroterapii wysokonapięciowej
wykorzystano stymulator prądowy o zasilaniu sieciowym typu Ionoson (Physiomed GmbH). W przebiegu leczniczym
stosowano podwójne impulsy pulsujące
o łącznym czasie trwania 100 µs i częstotliwości 100 Hz. Wartość napięcia wynosiła 100 V. Stymulację przeprowadzano
prądem, który nie wywoływał efektów ruchowych, a jedynie odczucie mrowienia
(20-40 mA). Używano elektrod z przewodzącej gumy węglowej. Elektroda czynna była dopasowana wielkością do rozmiaru owrzodzenia i układana na podkładzie z gazy opatrunkowej typu Sterilux ES
o rozmiarach 10 x 10 cm (Hartmann AG),
nasączonej solą fizjologiczną, bezpośrednio na powierzchni ubytku. Elektrodę
bierną mocowano nad stawem kolanowym, na przedniej powierzchni uda pacjenta. Pojedynczy zabieg trwał 50 minut.
Zabiegi prowadzono raz dziennie przez
kolejne 6 dni w tygodniu w ciągu całej serii leczniczej. Metoda opierała się na tzw.
stymulacji katodowej (elektroda ujemna
– katoda – była ułożona na owrzodzeniu,
elektroda dodatnia – anoda – znajdowała się nad kolanem). Czas leczenia wynosił 2 tygodnie.
U chorego pobrano dwukrotnie (przed
i po leczeniu) wymaz z owrzodzenia na
posiew bakterii. Na postawie wykonanych antybiogramów stwierdzono, że
EWN skutecznie niszczy bakterie zasiedlające ubytek (tabela 1, s. 30). Zastosowanie elektrostymulacji katodowej
pozwala opanować miejscową infekcję
i przyspiesza dalsze etapy procesu gojenia. Po leczeniu zaobserwowano istotne
zmniejszenie powierzchni pokrytej wydzieliną ropną w stosunku do stanu początkowego i znaczny przyrost ziarniny
(fot. 1 i 2, s. 28).
Omówienie
Owrzodzenia żylne goleni są poważnym
problemem medycznym oraz społecznoekonomicznym. Stosowane obecnie metody lecznicze nie zawsze przynoszą pożądany efekt w postaci ograniczenia infekcji bakteryjnej i zagojenia ubytku.
Zwłaszcza wieloletnie leczenie farmakologiczne (z wykorzystaniem miejscowych leków przeciwbakteryjnych) powoduje dodatkowo wystąpienie w obrębie owrzodzeń i otaczających tkanek
zmian uczuleniowych oraz zasiedlenie
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007
29
FIZYKOTERAPIA
ich przez bakterie wykazujące oporność
na dalszą antybiotykoterapię. W konsekwencji stosowane leczenie staje się nieskuteczne i dochodzi do pogorszenia obrazu klinicznego. Zasiedlenie owrzodzeń
przez bakterie skutkuje zahamowaniem
procesu gojenia. Jedynie efektywne zwalczanie towarzyszącej infekcji daje szansę
na zagojenie ubytku. Przedstawiony opis
przypadku pozwala wierzyć, że EWN jest
niezmiernie skutecznym zabiegiem fizykalnym w niszczeniu bakterii w obrębie
owrzodzenia.
Metoda ta jest dobrze tolerowana przez
chorych, ponieważ współczynnik wypełnienia okresu wynosi jedynie 0,01. Oznacza to, że suma efektywnych czasów trwania impulsów stanowi zaledwie około 1%
całej stymulacji, podczas gdy przerwy wynoszą około 99%. Dlatego ładunek gromadzący się krótkotrwale w tkankach podlega w znacznym stopniu neutralizacji
w przerwach między impulsami, przez
mechanizmy homeostatyczne organizmu. Poza tym stosowanie EWN jest bezpieczne dla tkanek. Wartość ładunku elektrycznego w czasie zabiegu EWN o napięciu 100 V wynosi 3-3,5 µC na fazę i cm2 powierzchni elektrody (w przypadku zabiegu o napięciu 500 V ładunek elektryczny
wynosi około 12 µC), podczas gdy jak donosi piśmiennictwo dopiero przekroczenie
30
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007
V
enous leg ulcers are significant medical
and social- economic problem. It is presented a 63-year old man case report, who
was stimulated in use of high voltage peaks
20-100 µC może być szkodliwe. Ze względu na bardzo krótki czas trwania impulsu leczniczego możliwe stało się zastosowanie w EWN prądu o dużej amplitudzie.
Amplituda może wynosić tu aż od 2 do 3 A,
natomiast wartość średnia prądu jest niska
i nie przekracza na ogół 1,2-1,5 mA.
Według szacunkowych danych miesięczny koszt stosowania opatrunków koloidowych wynosi około 60-70 zł, leków
farmakologicznych – 100 zł, a leczenia uciskowego przy użyciu opasek elastycznych
Bakterie zasiedlające owrzodzenie
Staphylococcus aurens
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pyogenes
Enterococcus faecalis
Klebsiella pneumoniae
Micrococcus
Citrobacter freundii
Escherichia coli
Pseudomonas putida
Acinetobacter bowmanii
Tab. 1. Antybiogram przed i po leczeniu
current (HVPC). The cathode stimulation appeared to be an efficient physical device in
bactericidal effect inside tissue defect.
Key words: HVPC, venous leg ulcers.
– 120 zł. Natomiast przeprowadzenie pojedynczego zabiegu chirurgicznego wraz
z podstawowymi badaniami diagnostycznymi (flebografia, Doppler) to koszt sięgający nawet 5 tys. zł. Dlatego wciąż poszukuje się metod o niewielkich nakładach finansowych, takich jak EWN.
‰
DR MED. JAKUB TARADAJ
Katedra i Zakáad Biofizyki Lekarskiej ĝl. AM w Katowicach
Instytut Fizjoterapii PaĔstwowej Medycznej WyĪszej
Szkoáy Zawodowej w Opolu
Przed leczeniem
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Po leczeniu
+
+
-