Meldunek

miejscowość data
Meldunek
*
o wypadku przy pracy/ zdarzeniu potencjalnie wypadkowym /katastrofie
wypadek przy pracy
zdarzenie potencjalnie wypadkowe
katastrofa
Adres pracodawcy:
Nazwa pracodawcy:
Sekcja gospodarki (wg PKD):
Źródło informacji o zdarzeniu
Pracodawca
Data zgłoszenia zdarzenia:
Data zaistnienia zdarzenia
L.p.
Nazwisko i imię osoby
poszkodowanej
Inne
Godzina
Skutki
Śm/C/L
Wiek
Liczba osób poszkodowanych
Zawód wykonywany
1
Miejsce powstania zdarzenia (nazwa ):
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego (nazwa ):
Wydarzenie powodujące uraz (nazwa ):
Rodzaj urazu (nazwa ):
Umiejscowienie urazu (nazwa);
Wstępne okoliczności i przyczyny zdarzenia:
Czytelny podpis osoby zgłaszającej meldunek
Wypadek śmiertelne, ciężkie i zbiorowe należy zgłosić: ( całą dobę):
1. Z rejonu Poznania i m. Poznania nr tel. kom. 509 898 154,
2. Z rejonu Kalisz i Ostrów Wlkp.
nr tel. kom. 509 898 157,
3. Z rejonu Piła
nr tel. kom. 509 898 245,
4. Z rejonu Konin
nr tel. kom. 509 898 176,
5. Z rejonu Leszno
nr tel. kom. 509 898 246,
Adres: Państwowa Inspekcja Pracy OIP, 61-807 Poznań , ul. Św. Marcin 46/50
tel; centr. 061- 859 –90-00, zgłaszanie wypadków 061-859-90-08
od godz: 8.00 – 15.00
fax; 061-859-90-03, e-mail. < [email protected] >