Jeremi i Artur Sikorscy „ODETCHNIJ TOU

OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI OPIEKUNA ZA UCZESTNIKA IMPREZY W
WIEKU 12-18 LAT – Jeremi i Artur Sikorscy „ODETCHNIJ TOUR”
7.01.2017 – Katowice (MDK Giszowiec); 8.01.2017 – Łódź (New York); 5.02.2017 – Szczecin (K4); 12.02.2017 –
Białystok (Herkulesy); 5.03.2017 – Lublin (Klub Graffiti); 11.03.2017 – Gdańsk (KM Dobry Wieczór)*
Do: Organizator Imprezy
Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że małoletni Uczestnik Imprezy:
Imię i Nazwisko:
.............................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania:
.............................................................................................................................................................
będzie przebywał na Terenie Imprezy na moją wyłączną odpowiedzialność. Oświadczam, że znana jest mi
treść Regulaminu Imprezy. Wiem również, że osoby przebywające na Terenie Imprezy mogą być narażone
na ciągłe przebywanie w strefie dźwięków mogących spowodować uszkodzenie słuchu.
……………………………………………………, dn. .....................................
miejsce
Dane Opiekuna
Imię i Nazwisko:
.............................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania:
.............................................................................................................................................................
Numer telefonu kontaktowego:
.............................................................................................................................................................
Własnoręczny podpis:
.........................................................................
*niepotrzebne skreślić