INFORMACYJNA KARTA ZDROWIA

Karta kwalifikacyjna uczestnika kursu
I. Podstawowe informacje:
1. Dane firmy: (miejsce na pieczątkę)
2.
3.
4.
5.
6.
Nazwa kursu „TwojRobot.pl”
Adres zajęć: ul. ….................................................................. miasto: ….............................................
Termin: ................................................................. 20....... rok, od godz. …... do …....... godz.
Poziom trudności budowania robotów: .........................
Zapewniamy poufność informacji na temat uczestników.
II. Dane uczestnika zajęć: prosimy o wypełnienie drukowanymi literami
Imię i nazwisko dziecka: .....................................................................................................
Data urodzenia : ........................................................
wiek dziecka: ........
lat.
Adres zamieszkania ul............................................
miasto: ...............................
Pesel dziecka: ..........................................................
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Tel. kontaktowy
Ojciec/opiekun
Matka/opiekunka
Informacje o odbieraniu dziecka z zajęć:
Upoważniam tylko nw. osoby do odbioru mojego dziecka z zajęć:
Imię i nazwisko
...........................................................
tel................................
Imię i nazwisko
...........................................................
tel................................
(W przypadku starszych dzieci, jeżeli opiekunowie zgadzają się na samodzielny powrót proszę na osobnej
kartce napisać upoważnienie do samodzielnego powrotu dziecka).
III. Uwagi o zdrowiu dziecka o których powinien wiedzieć wychowawca grupy:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Czy dziecko cierpi na? (proszę zaznaczyć) :
* omdlenia * napady drgawek * duszności * zawroty głowy * wymioty, inne dolegliwości (jakie?)
......................................................................................................................................................................
IV. Zgoda rodziców lub opiekunów na uczestnictwo w kursie.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego/j syna/córki w kursie budowania robotów. Oświadczam, że moje dziecko nie
posiada przeciwwskazań lekarskich do pracy przy komputerze ani do uczestnictwa w tego rodzaju zajęciach.
Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej
opieki podczas pobytu na zajęciach.
Podpis rodziców/opiekunów .......................................................................Data …....................................