Rak pęcherza moczowego - chemioterapia jako

Rak pęcherza moczowego
- chemioterapia
jako element leczenia
skojarzonego
Elżbieta Senkus-Konefka
Klinika Onkologii i Radioterapii
Gdański Uniwersytet Medyczny
Kliknij ikonę, aby dodać obraz
888 cystektomii
z limfadenektomią miedniczną
lata 1984-2003
wyniki leczenia miejscowo zaawansowanego raka pęcherza
moczowego są złe…
Shariat, J Urol 2006
… a czas przeżycia w przypadku wznowy
- krótki
von der Maase, JCO 200
Rak urotelialny
jest wrażliwy na
chemioterapię…
Typ nowotworu
Schemat
PR (%) CR (%)
ORR
(%)
rak urotelialny
HD-MVAC
41
21
62
rak urotelialny
PG
37
12
49
rak piersi
ET
36
6
42
rak okrężnicy
FOLFIRI
53
3
56
rak płuca
PG
30
Sternberg, JCO 2001, von der Maase, JCO 20
Tournigand, JCO 2004, Scagliotti, JCO 20
a może nawet w niektórych przypadkach
możliwe jest wyleczenie???
von der Maase, JCO 200
złe rokowanie
w miejscowo
zaawansowanym
raku pęcherza
moczowego
uzasadnienie dla
prób chemioterapii
skojarzonej
z leczeniem
miejscowym
wrażliwość
na chemioterapię
Chemioterapia
indukcyjna
Rak urotelialny
Chemioterapia indukcyjna
ZALETY
• umożliwienie leczenia operacyjnego w guzach
nieoperacyjnych
• zmniejszenie rozległości zabiegu/umożliwienie
rekonstrukcji (???)
• oszczędzenie pęcherza (leczenie zachowawcze)
• ocena skuteczności ChT in vivo
• wczesne systemowe leczenie mikroprzerzutów
• lepsza tolerancja ChT → wyższa intensywność dawki
Rak urotelialny
Chemioterapia indukcyjna
WADY
• brak patologicznej oceny zaawansowania
• opóźnienie radykalnego leczenia miejscowego
• ryzyko progresji do zmian nieoperacyjnych
Chemioterapia indukcyjna
SWOG 8710 (INT-0080)
317 chorych T2-4N0M0
Grossman, NEJM 2003
Chemioterapia indukcyjna
MRC BA06 30894
976 chorych T2-4aN0M0
HR 0,84, p=0,037
cystektomia – 561 chorych
RT – 415 chorych
JCO 2011
Chemioterapia indukcyjna
- wyniki
Meta-analiza 11 badań
3005 chorych
HR 0.86
5% poprawa
przeżyć 5-letnich
Advanced Bladder Cancer Meta-Analysis Collaboration, Eur Urol 2
Chemioterapia indukcyjna
- od czego naprawdę zależą
wyniki???
pT0
residual disease
pCR: 38% vs 15%
Grossman, NEJM 2003
PG jako ChT indukcyjna
164 chorych (7 badań) – różne schematy
dawkowania
pT0
≤pT1
25,6%
46,5%
„akceptowalna” toksyczność
Yuh, J Urol 2013
ChT indukcyjna u chorych
N+
149 chorych cN+ (badanie retrospektywne)
ocena na podstawie TK, BAC lub limfadenektomii
wyniki
Meijer, Urol 2014
ChT indukcyjna u chorych
N+
przeżycie zbliżone do uzyskiwanego
po ChT paliatywnej
przeżycie specyficzne dla raka pęcherza
Meijer, Urol 2014
Chemioterapia
jednoczasowa
Kojarzenie chemioterapii
z radioterapią
Zachowanie pęcherza: „trimodality”
maksymalny TURBT
jednoczasowa chemio-radioterapia
ocena endoskopowa (+ cytologia, biopsja, TURBT)
przetrwały nowotwór/wznowa
inwazyjny
cystektomia
powierzchowny
leczenie dopęcherzowe
Zachowanie pęcherza:
„trimodality”
- wyniki
Koga, Int J Urol 2012
Zachowanie pęcherza:
„trimodality”
- wyniki
Koga, Int J Urol 2012
Czy ChT jest potrzebna?
BC 2001(CRUK/01/004)
360 chorych
Rak pęcherza moczowego T1-T4a
RT – pola „standardowe”
RT
RT – pola „zredukowane”
RT + jednoczasowa ChT
(MMC + 5-FU)
James, NEJM 2012
Czy ChT jest potrzebna?
James, NEJM 2012
Zachowanie pęcherza:
zalecenia
Proponowany algorytm postępowania zachowawczego
u chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego
Milosevic, Urology 2007
Chemioterapia
uzupełniająca
Rak urotelialny
Chemioterapia uzupełniająca
ZALETY
• kwalifikacja do ChT oparta na patologicznej ocenie
zaawansowania
• brak opóźnienia leczenia miejscowego
• usunięcie guza pierwotnego
→ przyspieszenie wzrostu mikroprzerzutów
(= wzrost chemiowrażliwości) (???)
Rak urotelialny
Chemioterapia uzupełniająca
WADY
• brak możliwości oceny skuteczności
• gorsza tolerancja
• opóźnienie w leczeniu mikroprzerzutów - ?
potencjalnie większa masa nowotworu
Rak urotelialny
Chemioterapia uzupełniająca
Metaanaliza - 6 badań, 691 chorych
9% poprawa przeżyć
3-letnich
czas przeżycia
Cochrane, 2007
Niestety wszystkie „współczesne”
badania randomizowane oceniające
rolę ChT uzupełniającej zostały
przedwcześnie zamknięte…
Rak urotelialny
Chemioterapia uzupełniająca
SOGUG 99/01
142 chorych pT3-4 i/lub pN+ (przedwcześnie zamknięte)
4
C 2 01
T
R w
O
E ne
a
i Obserwacj
o
n
i
a
PCG
HR
p
w
d
a
a
a
t
s
b
i
d
k
e
i
DFS, mediana (m-ce)
36
10
0,38
<0,0001
z
n
r
y
w ać p
t
OS, mediana (m-ce)
NR
26
0,44
<0,0009
s
o
z
ą
j
a
m
Paz-Ares, ASCO 2010
Czy ChT skojarzona z leczeniem miejscowym
jest stosowana u chorych
na raka pęcherza moczowego?
7161 chorych na raka pęcherza moczowego, st. III
(National Cancer Data Base)
15,7% chorych
David, J Urol 2007
Co u chorych nie kwalifikujących
się do leczenia cisplatyną?
prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi na leczenie
prawdopodobieństwo uzyskania całkowitej remisji
Galsky, Ann Oncol 2012
ChT w skojarzonym leczeniu
raka pęcherza
•
ChT indukcyjna - ↑ przeżyć wieloletnich o ~5%
•
badania randomizowane oceniały rolę M-VAC/CMV,
ale PG jest dopuszczalną opcją
•
ChT indukcyjna u chorych N+ umożliwia selekcję
do leczenia miejscowego
•
ChT jednoczasowa – element leczenia
z zachowaniem pęcherza
•
rola ChT uzupełniającej jest słabo poznana
•
skuteczność karboplatyny jest niższa
niż cisplatyny – brak danych nt. leczenia
indukcyjnego/uzupełniającego
Dziękuję
za uwagę