Wniosek dotyczący zmiany wzoru podpisu Ubezpieczającego
Transkrypt
Wniosek dotyczący zmiany wzoru podpisu Ubezpieczającego
*D18* Wniosek dotyczący zmiany wzoru podpisu Ubezpieczającego/Właściciela polisy lub Ubezpieczonego Imię i nazwisko Przedstawiciela Nr Przedstawiciela Polisa nr Nr Oddziału Prosimy wypełnić drukowanymi literami. Ubezpieczający/Właściciel polisy Nazwisko/Nazwa Imiona PESEL Dokument tożsamości Seria/nr Dane niezbędne do pełnej obsługi Umowy, w tym zarządzania polisą on-line Nr telefonu komórkowego1 E-mail 1 Na podany powyżej numer telefonu komórkowego zostanie przesłane hasło, które umożliwi samodzielne zarządzanie polisą przez Internet (szczegóły na www.nn.pl). Ubezpieczony Nazwisko Imiona PESEL Oświadczam, że od dnia obowiązujący wzór mojego podpisu jest następujący: Wzór podpisu Ubezpieczającego Wzór podpisu Ubezpieczonego Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Ubezpieczyciel będzie akceptował jedynie takie moje oświadczenia woli, które będą potwierdzone podpisem zgodnym z powyższym wzorem. Ubezpieczony Imię i nazwisko (czytelny podpis) Podpis Podpis Data Data Przedstawiciel Imię i nazwisko (czytelny podpis) Kierownik zespołu lub dyrektor oddziału Imię i nazwisko (czytelny podpis) Podpis Podpis Data Data 06.04.2016 Ubezpieczający/Właściciel polisy Imię i nazwisko (czytelny podpis) Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości Strona 1 z 1