docwnioskodawca wniosek o wyrażenie zgody na wykonanie przyłącza
download 
Reklamacja Transkrypt
wnioskodawca wniosek o wyrażenie zgody na wykonanie przyłącza
W ODOCIĄGI I KANALIZACJA SP. Z O.O. W SZYDŁOWCU 26-500 SZYDŁOWIEC UL. WSCHODNIA 11 tel/fax: 48-617 04 26 · e-mail: kontakt@w ik-szydlowiec.pl S ą d R e j o n o w y d l a m . S t . Wa r s z a w y X IV Wyd z i a ł G o s p o d a r c z y K r a j o we g o R e j e s t r u S ą d o we g o Wys o ko ś ć k a p i t a ł u z a kł a d o we go : 9 0 2 2 9 0 0 P LN K R S 0 0 0 0 0 6 8 0 5 9 · N IP : 7 9 9 - 1 8 - 2 9 - 2 3 9 · R E G O N : 6 7 2 3 0 1 8 4 7 Szydłowiec ……...……………….. WNIOSKODAWCA ................................................................................................................. Nazwisko i imię / Nazwa* ................................................................................................................. Adres zamieszkania / Siedziba* ......................................................................................…...............…… PESEL /NIP* ................................................................................................................. Telefon kontaktowy WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA WYKONANIE PRZYŁĄCZA WODOCIĄGOWEGO / KANALIZACJI SANITARNEJ Proszę o wyrażenie zgody na wykonanie przyłącza wodociągowego / kanalizacji sanitarnej w miejscowości ………………..........................................……………...…....................................... do posesji zlokalizowanej przy ul. ………………………………… nr ......…....….....… działka nr ewidencyjny gruntu ……………............…… zgodnie z opracowanym projektem budowlanym i wydanymi warunkami technicznymi. Wykonawcą robót będzie Firma ……………….................................……………………………….. …………………………………………………………………………………................................… Do budowy zamierzam przystąpić w terminie 14 dni od dnia zgłoszenia tj. ……………………………….........… Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015 poz. 2135 ze zmianami) do celów realizacji przedmiotowego wniosku. …………….......................…………… Podpis * dotyczy Firm Wodociągi i Kanalizacja Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Wschodnia 11, 26-500 Szydłowiec Sąd Rejonowy dla m. St. Warszawy XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Nr KRS 0000068059 Wysokość kapitału zakładowego: 9.022.900 PLN NIP: 799-18-29-239 REGON: 672301847
