Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

2014 r.
Skawina
załącznik nr 2
Data złożenia wniosku
Pieczęć placówki
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NR ......
W .................................. NA ROK SZKOLNY 2014/2015
(Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy
zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imiona
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr mieszkania
Nr domu
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
NIE
Dziecko spoza gminy
TAK
NIE
Pobyt w przedszkolu w godzinach:
WYBRANE PLACÓWKI
(kolejność placówek od najbardziej do najmniej preferowanych, musi być taka sama we wszystkich złożonych wnioskach)
Lp.
Placówka
1.
2.
3.
Strona 1
DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Jest rodzicem
Jest
opiekunem
prawnym
Nie udzielił
informacji
IMIONA
Gmina
Nieznany
NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr domu
Nie żyje
Ulica
Nr mieszkania
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Jest rodzicem
Jest
opiekunem
prawnym
Nie udzielił
informacji
IMIONA
Gmina
Kod pocztowy
Nr domu
Nie żyje
Nieznany
NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Miejscowość
Ulica
Nr mieszkania
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon
Adres e-mail
Strona 2
KRYTERIA PRZYJĘĆ (proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
Liczba
przyznanych
punktów
Kryteria główne
1
Dziecko pięcioletnie lub sześcioletnie ( ur. po 30 czerwca 2008r. ) odbywające
roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne
TAK NIE
2 Dziecko wychowujące się w wielodzietnej rodzinie 1
TAK NIE
3 Dziecko z poświadczoną niepełnosprawnością. 2
TAK NIE
Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
4 niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do
TAK NIE
samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów. 2
Dziecko obydwojga rodziców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany
5 stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność
TAK NIE
do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów .2
Dziecko z rodziny, w której znajduje się dziecko z orzeczoną znaczną lub
6
TAK NIE
umiarkowaną niepełnosprawnością2
7 Dziecko samotnie wychowywane przez rodzica ( opiekuna prawnego). 3
TAK NIE
8 Dziecko z rodziny zastępczej 4
TAK NIE
Liczba
przyznanych
punktów
Kryteria dodatkowe
1 Dziecko obydwojga rodziców pracujących/ studiujących w trybie dziennym.5
TAK NIE
2 Dziecko posiadające rodzeństwo w danym przedszkolu.
TAK NIE
3 Dziecko kończące oddział żłobkowy w Skawinie.
TAK NIE
4 Dziecko , którego rodzic wskazał dane przedszkole jako najbardziej preferowane.
TAK NIE
5 Dziecko, które ubiegało się o przyjęcie do przedszkola w latach poprzednich.
TAK NIE
6 Dziecko korzystające z pełnej oferty przedszkola ( powyżej podstawy programowej ) TAK NIE
1
Wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
Wymagane udokumentowanie: oświadczenie rodzica o wielodzietności rodziny
Oświadczenie rodzica o wielodzietności rodziny.
Oświadczam, że wychowuję ............. dzieci.
Podpis rodzica....................................................
2
Wymagane udokumentowanie: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. O rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn. zm) .
Strona 3
3
Przez samotne wychowywanie dziecka – rozumie się wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną
chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
Wymagane udokumentowanie: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub
aktu zgonu oraz oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem.
Oświadczenie rodzica samotnie wychowującego dziecko.
1. Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko. Podpis rodzica..........................................................
2.Oświadczam, że nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka, oraz że nie wychowuje żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem. Podpis rodzica...................................................................
3.Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może zostać zweryfikowane w trakcie postępowania
rekrutacyjnego.
4
Wymagane udokumentowanie: dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz.U. z 2013r. poz.135,
ze zm.)
5
Wymagane udokumentowanie: zatrudnienia - zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku
samozatrudnienia aktualny wpis do rejestru działalności gospodarczej lub poświadczenie rozliczania się z
Urzędem Skarbowym bądź ZUS-em, itp. ( udokumentowanie studiowania - zaświadczenie z uczelni
zawierające informacje o systemie i planowanym terminie ukończenia studiów).
JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO
OŚWIADCZENIA.
..........................................
.........................................
Podpis matki/opiekunki prawnej
Podpis ojca/opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we Wniosku Rekrutacyjnym
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
zgodnie
Komisja Rekrutacyjna przy Przedszkolu Samorządowym Nr ….w Skawinie na posiedzeniach:
w dniu ..............................
a) zakwalifikowała / nie zakwalifikowała dziecko do postępowania rekrutacyjnego.
w dniu ..............................
b) przyznała dziecku ( liczba punktów) .........................
c) przyjęła/ nie przyjęła dziecko z powodu : ......................................................................
Podpis przewodniczącego Komisji
Podpisy członków Komisji
Strona 4