ŚWIADOMA ZGODA NA TATUAŻ
Transkrypt
ŚWIADOMA ZGODA NA TATUAŻ
Studio Tatuażu Sabbath Art.Tatiana Wielgosz ul. Mostowa 5 82-300 Elbląg OŚWIADCZENIE /ŚWIADOMA ZGODA NA WYKONANIE TATUAŻU Ja (imię i nazwisko) …................................................................................................ PESEL (wpisuje tatuator/właściciel studia )............................................................... nr dowodu osobistego (wpisuję tatuator/właściciel studia) ..................................................tel...................................................................... Oświadczam, że dobrowolnie poddaję się zabiegowi tatuażu. Jestem osobom pełnoletnią(osoby, które ukończyły 17 rok życia za dodatkową pisemną zgodą rodzica/opiekuna prawnego- oświadcznie dostępne w studiu Sabbath Art.) i w pełni świadomą konsekwencji wykonania tatuażu. Poinformowałam/łem tatuatora o wszelkich alergiach, uczuleniach, chorobach o zażywanych lekach oraz o zabiegach wykonanych w ciągu ostatnich 6 miesięcy, które mogą mieć wpływ na wykonanie tatuażu. Ponadto oświadczam, iż nie jestem nosicielem/nosicielką chorób zakaźnych. Przed zabiegiem projekt został przeze mnie sprawdzony i zaakceptowany. W trakcie zabiegu można dokonywać zmian- konturu- jego formy i doboru koloru Poświadczam, iż materiały wykorzystane do tatuażu są sterylne i przy mnie otwierane. Zobowiązuję się stosować produkty do pielęgnacji po zabiegu, oraz stosować do wszystkich zaleceń wskazanych przez tatuatora. W przeciwnym razie mogą wystąpić reakcje, za które osoba wykonująca tatuaż nie bierze odpowiedzialności. Zabrania się pić alkoholu przez 48 godzin po wykonaniu tatuażu. Ponadto zabrania się korzystania z sauny, basenu, nasłoneczniania przez około miesiąca po zabiegu. Zostałam/łem poinformowany o wszelkich przeciwwskazaniach, efektach ubocznych oraz procesie gojenia się tatuażu. Zostałam/łem poinformowany, że mam 2 miesiące na zgłoszenie konieczności poprawki, która może się odbyć najpóźniej 4 miesięce po zabiegu w ramach gwarancji (nie dotyczy osób mieszkających poza granicami państwa polskiego). (Gwarancja bezpłatna nie obejmuje poprawki tatuażu, która wynika ze świadomego zaniedbania pacjenta czyli nieprawidłowej pielęgnacji). Mój podpis potwierdza, że zrozumiałam/łem, zapoznałam/łem się z oświadczeniem oraz regulaminem studia. Wyrażam zgodę na proponowany projekt tatuażu. ........................................................... miejscowość, data czytelny podpis klienta (imię i nazwisko).................................................................. Uwagi …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................