Formularz aktualizacji danych

Nr polisy
Formularz dotyczący aktualizacji danych
Komfort Oszczędzania - Program Inwestycyjny ze składką jednorazową
Proszę wypełnić wniosek drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji.
Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Ubezpieczający
Osoba uprawniona1)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
tożsamości:
PESEL
Kod kraju (w przypadku
Obywatelstwo
przedstawienia paszportu)
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
inne
Nr dokumentu
tożsamości
Aktualny adres stałego zamieszkania/Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
Kraj
Kod pocztowy
Kraj
Kod pocztowy
Kraj
E-mail
Tel. kontaktowy
Ubezpieczający2)
1)
2)
Osobą uprawnioną może być Pełnomocnik wyznaczony przez Ubezpieczającego.
Należy wypełnić jeżeli formularz składany jest przez osobę uprawnioną.
Zmiana adresu
Nowy adres stałego zamieszkania i do korespondencji
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Nowy adres do korespondencji (jeżeli inny niż zamieszkania)
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Zmiana numeru telefonu i adresu e-mail
E-mail3)
Tel. kontaktowy
3)
Podany adres e-mail będzie wykorzystany do doręczania wszelkiej dokumentacji związanej z umową ubezpieczenia oraz korespondencji kierowanej przez Towarzystwo w trakcie trwania umowy ubezpieczenia,
w przypadku wyrażenia zgody na taki sposób doręczania korespondencji we wniosku lub w trakcie umowy ubezpieczenia.
Zmiana numeru i rodzaju dowodu tożsamości
Typ dokumentu
tożsamości:
dowód
osobisty
paszport
Obywatelstwo
karta
pobytu
inne
Nr dokumentu tożsamości
Kod kraju
(w przypadku przedstawienia paszportu)
Zmiana nazwiska/nazwy firmy
Nowe imię
Nowe nazwisko
Aktualizacja wzoru podpisu
Nowy wzór podpisu Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Podpis
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-247-09.2016
Zmiana numeru rachunku bankowego przeznaczonego do realizacji wniosku o wypłatę/zwrot środków z polisy
Imię i nazwisko
właściciela rachunku
bankowego
(
IBAN4)
)
Numer rachunku
Kod SWIFT4)
4)
Pola wymagane tylko w przypadku przelewu zagranicznego.
Uwagi i komentarze
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez Pracownika Banku).
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości którego dane identyfikacyjne wypełnione zostały w części „Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji”
w niniejszym formularzu, potwierdzono tożsamość osoby składającej dyspozycję oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie
tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego lub osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Nazwisko i imię
Podpis
Miejscowość Dnia
Podpis Pracownika Banku
Nazwisko i imię
Pieczątka i podpis
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
Nr wniosku/polisy
Oświadczenie o statusie FATCA
(obowiązuje od 1 grudnia 2015 roku)
załącznik do wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia
załącznik do formularza dotyczącego wypłaty
aktualizacja oświadczenia
Dane Ubezpieczającego
Nazwisko
Imię
PESEL
Data urodzenia1)
Obywatelstwo2)
Typ dokumentu
tożsamości:
DD
MM
RRRR
Kraj urodzenia1)
dowód osobisty
paszport
karta pobytu
Nr dokumentu
tożsamości
inne
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Miejscowość
_
Kod pocztowy
1)
Należy wypełnić w przypadku nie posiadania numeru PESEL.
2)
W przypadku posiadania podwójnego obywatelstwa, z których jedno jest amerykańskie, należy podać obywatelstwo amerykańskie.
Kraj
Oświadczenie o statusie FATCA – dotyczy osób fizycznych
Oświadczam, że:
1.
2.
Mój amerykański nr NIP
nie jestem podatnikiem USA3)
jestem podatnikiem
(należy uzupełnić w przypadku, gdy
zaznaczono pole nr. 2)
USA3)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło
aktualność oraz możliwej konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia.
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. jest zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych
dotyczących:
1. podatników USA3);
2. osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA3);
3. osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., nie dostarczyły
dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA3).
Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia postanowień umowy międzynarodowej pomiędzy rządem Rzeczpospolitej Polskiej oraz rządem Stanów Zjednoczonych
Ameryki Północnej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 r. oraz
ustawodawstwa wykonującego jej postanowienia.
Dodatkowe informacje dotyczące FATCA
3)
Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code), wedle którego podatnikiem USA jest osoba
fizyczna spełniająca co najmniej jeden z warunków wymienionych poniżej:
1. posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa);
2. uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta);
3. dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA;
4. przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku
i dwóch poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni
pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:
a) 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu;
b) 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu;
c) 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu.
Informacje o administratorze danych
Informujemy, że Pana/Pani dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali Życie T.U. S.A. jako administratora tych danych, z siedzibą
w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu wykonania obowiązków wynikających z umowy międzynarodowej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków
podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez Pośrednika ubezpieczeniowego)
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, wskazanego w danych identyfikacyjnych w części „Dane Ubezpieczającego” niniejszego formularza, potwierdzono tożsamość
osoby składającej oświadczenia oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Miejscowość ................................................................................. dnia
Podpis Pośrednika Ubezpieczeniowego
Podpis
Nazwisko i imię
Podpis
D D MM R R R R
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numerem KRS 25952, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych
prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-218-11.2015