POLECENIE WYJAZDU SŁUŻBOWEGO Nr . . . . . . . .

STWIERDZENIE POBYTU SŁUŻBOWEGO
(pieczęć i podpis)
Pieczątka jednostki Uniwersytetu Medycznego
POLECENIE WYJAZDU
SŁUŻBOWEGO Nr . . . . . . . .
na wezwanie, zaproszenie*)
nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko)
.............................................
.............................................
(stanowisko służbowe, nr leg.)
do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................
na czas od . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . .
w celu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................
.............................................
Ilość spożywanych posiłków:
śniadania ……………… szt.
środki lokomocji
obiady …………………. .szt.
kolacje …………………. szt.
.............
.......................
data
podpis zlecającego wyjazd
……………………………………
podpis delegowanego
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Proszę o wypłacenie zaliczki w kwocie zł . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................
na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem wyjazdu służbowego nr . . . . . . . . . . . . . .
..................
Podpis delegowanego
Zatwierdzono na zł . . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
do wypłaty ze środków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............
data
.......................
podpisy sprawdzających
*niepotrzebne skreślić
str. 1
RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY
W YJAZD
miejscowość
data
PRZYJAZD
godz.
miejscowość
Rachunek sprawdzono pod względem
Merytorycznym oraz stwierdzono
wykonanie polecenia służbowego
Koszty przejazdu
Środki lokomocji
data
godz.
zł i gr
Ryczałty za dojazdy
Formalnym
i rachunkowym
Razem przejazdy, dojazdy
Diety
Umniejszenie:
Diety po umniejszeniu
Noclegi wg rachunków
........
Data
..............
.......
..........
Data
podpis
podpis
Zatwierdzono na zł . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Noclegi – ryczałt
Inne wydatki wg załączników
słownie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ogółem
..............................................
do wypłaty ze środków …………………………………….
Słownie złotych:
…………….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpisy zatwierdzających
Załączam
Pobrano zaliczkę
..........
Do wypłaty - zwrotu
dowodów
Niniejszy rachunek przedkładam
................
data
....................
podpis
Zaliczkę w kwocie zł . . . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . otrzymałem i zobowiązuję
się rozliczyć z niej w terminie . . . . dni po zakończeniu podróży, upoważniając równocześnie zakład pracy do potrącenia kwoty
nierozliczonej zaliczki z najbliższej wypłaty wynagrodzenia.
.......................................
imię i nazwisko delegowanego
...................................
data i podpis delegowanego
str. 2