deklaracja - Świątniki Górne

DEKLARACJA
udziału w programie ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Świątniki Górne poprzez
likwidację lub wymianę kotłowni, palenisk opalanych paliwem stałym
o niskiej sprawności energetycznej w budynkach mieszkalnych w roku 2017
Imię i nazwisko
Adres
(ulica, nr domu, kod
pocztowy,
miejscowość)
Nr telefonu
Adres e-mail
Nr księgi wieczystej
Nr ewidencyjny
działki
Ogrzewana
powierzchnia
budynku
Powierzchnia
użytkowa budynku
Rodzaj stosowanego
opału
węgiel (gruby)
węgiel (orzech)
niesort
miał
……………
……………
……………
……………
ekogroszek
drewno
koks
inne
…………………
……………
……………
……………
……………
oraz
ilość spalonego opału
w ciągu roku (w
tonach)
Moc istniejącego kotła
(w kW)
Budynek po przeprowadzonej termomodernizacji
(wymienione okna, budynek prawidłowo ocieplony)
Tak
Czy w razie konieczności dokonają Państwo
termomodernizacji przed przystąpieniem do prac
związanych z wymianą kotła?
Nie
Tak
Budynek wykorzystywany na cele
działalności gospodarczej
Tak
Nie
wymiana kotła
Szacowany
koszt
inwestycji
Planowany zakres
robót
wymiana kotła wraz z
instalacją
Strona 1 z 2
Nie
Jeżeli tak – jaki
procent powierzchni:
Planowane nowe
źródło ciepła (rodzaj
opału) – właściwe
zaznaczyć
gaz ziemny*
biomasa*
węgiel*
olej*
prąd elektryczny
inne
…………………………………………………
*(kocioł spełniający wymagania ekoprojektu
zgodnie z Dyrektywą 2009/125/EC)
Moc planowanego
źródła ciepła w kW
………………… kW
Moc planowanego źródła ciepła w kW musi być - co najmniej 20%
niższa od mocy istniejącego źródła.
W przypadku rozbudowy budynku i zwiększania mocy pieca należy
opisać sytuację …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
Prowadzony nabór Deklaracji jest elementem przygotowania wniosku o dofinansowanie
planowanych zadań ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej w Krakowie. Złożenie niniejszego wniosku nie jest jednoznaczne
z przystąpieniem do programu PONE na terenie Gminy Świątniki Górne. Podjęcie przez
Gminę działań w tym zakresie jest uwarunkowane od pozytywnego rozpatrzenia wniosku
o dofinansowanie przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
w Krakowie.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych zawartych w deklaracji w celu uzyskania dofinansowania na zadania
związane z ograniczeniem niskiej emisji w Gminie Świątniki Górne.
Data …………………………….
Podpis……………………………….………
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) informuję, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Świątniki Górne.
Adres administratora – UMiG Świątniki Górne, ul. Bruchnalskiego 36, 32-040 Świątniki
Górne.
2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na zadania
związane z ograniczeniem niskiej emisji w Gminie Świątniki Górne.
3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania
dofinansowania na zadania związane z ograniczaniem niskiej emisji w Gminie Świątniki
Górne.
UWAGA: ZŁOŻENIE DEKLARACJI NIE JEST RÓWNOZNACZNE Z OTRZYMANIEM
DOTACJI
Strona 2 z 2