Aby wydrukować drugą stronę wniosku należy obrócić kartkę

........................... dnia ........................r.
.........................................
(pieczęć wnioskodawcy)
WNIOSEK O NADANIE
Medalu Honorowego im. Bolesława Chomicza
1.
Imię (lub nazwa instytucji –
organiz.)
Nazwisko
Imię ojca
Funkcja w OSP (Związku)
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Miejsce pracy
Zawód
Odznaki Związku OSP (podać rok nadania)
Odznaczenia państwowe i
inne (podać rok nadania)
2. Data
wstąpienia do OSP (Związku OSP RP), przebieg służby
w pożarnictwie, opis zasług za które Kandydat zostaje przedstawiony
do nadania odznaki:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
..................................
(podpis wnioskodawcy i pieczęć)
Aby wydrukować drugą stronę wniosku należy
obrócić kartkę papieru i włożyć ponownie do
drukarki. Przeciąć kartkę wzdłuż linii przerywanej.
3. Opinie prezydiów zarządów oddziałów Związku OSP RP (*)
a) gminnego.................................................................................
...............................................................................................
.............................................................................................
.............................................
(pieczątka i podpis)
b) powiatowego............................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................
(pieczątka i podpis)
c) wojewódzkiego.........................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
............................................
(pieczątka i podpis)
4. Prezydium Zarządu Wojewódzkiego (**) Głównego(**) Związku
OSP RP postanowiło przyznać:
Uchwała nr ....................... z dnia .................................. 20......... r.
Legit. nr ........................................
.........................................................
(podpis osoby upoważnionej)
Uwaga!
(*) dotyczy tylko tych prezydiów, które są uprawnione do akceptacji wniosku
(**) niepotrzebne skreślić