Oświadczenie o dochodach

Warszawa dnia…………………………………………..
……………………………………………………………….………………
Imię i nazwisko rodzica ( prawnego opiekuna)
………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
………………………………………………….……………………
Telefon kontaktowy
Oświadczenie o dochodach*
Oświadczam, że mój dochód brutto ** wraz z dochodem wszystkich osób pozostających ze mną we
wspólnym gospodarstwie z ostatnich trzech miesięcy ________________ wynosi __________________zł
(słownie:_____________________________________________________________________________ ),
z czego na jednego członka mojej rodziny przypada: ____________________zł
(słownie:_____________________________________________________________________________).
Powyższe oświadczenie składam w celu niepobierania / obniżenia ***
opłaty za moje dziecko_________________________________________________________ korzystające
( imię i nazwisko)
w Przedszkolu Nr 21 w Warszawie ze świadczeń wykraczających ponad czas przewidziany na bezpłatne
nauczanie, wychowanie i opiekę.
Oświadczam, że w wypadku zmiany wysokości osiąganych dochodów niezwłocznie zawiadomię o tym fakcie
Dyrektora przedszkola celem weryfikacji opłat.
Oświadczam, że informacje, które podałem/am powyżej są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (ustawa z dn.25.03.2011r. Art.10 ust. 5a)
Data………………………………………
..........................……………………………………………
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
Zgodnie z art. 24 Ustawy o Ochronie Danych Osobowych, Informuję, że Administratorem Pani/Pana danych jest Przedszkole Nr 21
w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 27/35A.
Dane Pani/Pana są przetwarzane w celu obniżenia lub niepobierania opłaty za pobyt dziecka w P-21.
Ma Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Dane podaje Pani/Pan dobrowolnie oraz w oparciu o Uchwalę nr XVII/326/2011 Rady miasta Stołecznego Warszawy z dnia 16
czerwca 2011 r. z późniejszymi zmianami.
……………………………………………………………………..
Podpis rodzica lub prawnego opiekuna
*zgodnie z Ustawą z dn.25.03.2011r.Dz.U.Nr.106 poz 622- o ograniczeniu barier administracyjnych dla obywateli …
** wszelkie dochody(brutto): wynagrodzenia stanowiące podstawę obliczenia podatku od osób fizycznych, zasiłki chorobowe, renty, emerytury, zasiłki
(rodzinne, opiekuńcze),alimenty itp...
***podkreślić właściwe