Wniosek ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów

Wniosek ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
podmiotów wykonujących działalność leczniczą
zgodnie z RMF z dnia 22.12.2011 r. (Dz. U. Nr 293 poz. 1729)
Numer wniosku
4
Kod ryzyka
5
9
Agent nr
Oddział nr
Wariant Ubezpieczenia
Standard
Ubezpieczenie
nowe
Agent nr
Rodzina Medica
Nr polisy grupowej 750/
wznowione
Numer poprzedniej polisy
Dane Ubezpieczającego
Typ podmiotu
☐ osoba prawna
☐ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
☐ jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
Nazwa firmy
Nazwa firmy cd.
NIP*
REGON
KRS/RHB
Liczba lekarzy i innych osób świadczących usługi zdrowotne:**
Liczba innych osób nie świadczących usług zdrowotnych:**
* Numer NIP wymagany jest jedynie od osób prowadzących działalność gospodarczą lub będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług.
** Podając liczbę osób podajemy wszystkie osoby wykonujące czynności w placówce również praktykantów, wspólników i właścicieli, bez względu na podstawę prawną ich
wykonywania.
Obrót roczny w ostatnim roku obrachunkowym:
☐ do 3 mln
☐ do 40 mln
Adres siedziby firmy
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
–
Miejscowość
Poczta
Kraj
Tel. stacjonarny
Tel. kom.
E-mail
Faks
Adres korespondencyjny
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
–
Miejscowość
Poczta
Kraj
Miejsce zgłoszonej ubezpieczonej działalności (lokale własne lub użytkowane na podstawie umowy najmu, dzierżawy):
Ulica, numer domu, lokalu, kod pocztowy, miejscowość
1.
2.
3.
4.
5.
Przebieg szkodowości:
Czy w ciągu ostatnich 60 miesięcy zgłoszono roszczenia lub wystąpiły szkody?
tak
nie
Jakie?
Wysokość roszczenia
Wysokość odszkodowania
1.
2.
3.
Okres ubezpieczenia (d-m-r)* od
do
*Okres ubezpieczenia może się rozpocząć najwcześniej następnego dnia po dniu, w którym Ubezpieczający podpisał wniosek.
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa,
wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).
OPNZ-W05 09/14
*Uwaga: Jeżeli Ubezpieczający wykaże szkodowość ubezpieczenie może zostać zawarte jedynie za zgodą Underwriterów OC TUiR Allianz Polska S.A.
I. OC obowiązkowa zgodnie z rozporządzeniem RMF z dnia 22.12.2011 r. (Dz.U. nr 293 poz. 1729)
Suma gwarancyjna ubezpieczenia OC, obowiązkowego w rocznym okresie ubezpieczenia, wynosi równowartość w złotych:
75.000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC
podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, wykonującego działalność leczniczą w zakresie stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne oraz w zakresie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 pkt 1b oraz pkt 2 ustawy;
Tabela 1 zgodnie z § 6 taryfy
Grupa
Przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia, zakład badań diagnostycznych, medyczne laboratorium
diagnostyczne (znajdujące się w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą)
Stawka w zł
Standard
Rodzina Medica
I
Anestezjologia i intensywna terapia, położnictwo i ginekologia (dotyczy również pielęgniarek
i położnych asystujących lub przyjmujących porody), chirurgia plastyczna*, medycyna
estetyczna i kosmetyczna*, w trakcie specjalizacji z tej grupy*
400 zł
300 zł
II
Angiologia, chirurgia, chirurgia stomatologiczna**, chirurgia szczękowo-twarzowa**,
implantologia**, ortodoncja**, protetyka**, kardiochirurgia, neurochirurgia, medycyna
ratunkowa, neonatologia, okulistyka, onkologia, ortopedia i traumatologia narządów ruchu,
otorynolaryngologia, periodontologia, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna,
transplantologia kliniczna, urologia, stomatologia, w trakcie specjalizacji z tej grupy
200 zł
150 zł
III
Pozostali lekarze
150 zł
100 zł
IV
Inne osoby świadczące usługi zdrowotne wymienione w § 6 pkt 1c
80 zł
50 zł
Liczba
osób
Składka w zł
Składka podstawowa lub składka
minimalna zgodnie z tabelą 2 § 6 taryfy
Uwaga: Leczenie stacjonarne i całodobowe inne niż szpitalnie – wymagana indywidualna kwotacja.
* chirurgia plastyczna, medycyna estetyczna i kosmetyczna (nie dotyczy zabiegów medycyny estetycznej skóry polegających na stymulacji biologicznej skóry w celu poprawy jej fizjologii i wyglądu, które mogą
zostać włączone za dodatkową składką), w trakcie specjalizacji z tej grupy – do kwotacji indywidualnej patrz § 2 pkt 3 taryfy.
Współczynnik ryzyka zgodnie z tabelą 3 § 6 taryfy
Składka po współczynniku ryzyka
zł
** w przypadku gdy w podmiocie wykonywane są poniższe zabiegi wówczas do obliczonej składki końcowej za OC obowiązkowe mają zastosowanie następujące zwyżki:
chirurgia stomatologiczna +10%
chirurgia szczękowo-twarzowa +10%
implantologia +20%
ortodoncja +20%
protetyka (posiadanie pracowni protetycznej) +10%
jeżeli wykonywane są dwa lub więcej z w/w zabiegów zwyżka składki +30%
Składka łączna za ubezpieczenie obowiązkowe
zł
75.000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki objęte są umową ubezpieczenia OC
lekarza lub lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w formie jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka lekarska, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem
lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem;
75.000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki objęte są umową ubezpieczenia OC
lekarza lub lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w formie spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska,
Tabela nr 4 zgodnie z § 6 taryfy
Indywidualna praktyka lekarza lub lekarza dentysty
Anestezjologia i intensywna terapia, położnictwo i ginekologia (dotyczy również pielęgniarek i położnych asystujących lub
przyjmujących porody), chirurgia plastyczna*, medycyna estetyczna i kosmetyczna*, w trakcie specjalizacji z tej grupy*
Suma gwarancyjna 75 000 € / 350 000 €
Standard
Rodzina Medica
9 000 zł
6 750 zł
Angiologia, chirurgia, chirurgia stomatologiczna**, chirurgia szczękowo-twarzowa**, implantologia**, ortodoncja**,
protetyka**, kardiochirurgia, neurochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, okulistyka, onkologia, ortopedia
i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, periodontologia, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia
kliniczna, transplantologia kliniczna, urologia, stomatologia, w trakcie specjalizacji z tej grupy
700 zł
500 zł
Pozostali lekarze
300 zł
200 zł
zaznaczyć krzyżykiem wybrany wariant
Specjalizacja
* chirurgia plastyczna, medycyna estetyczna i kosmetyczna (nie dotyczy zabiegów medycyny estetycznej skóry polegających na stymulacji biologicznej skóry w celu poprawy jej fizjologii i wyglądu, które
mogą zostać włączone za dodatkową składką), w trakcie specjalizacji z tej grupy – do kwotacji indywidualnej patrz § 2 pkt 3 taryfy.
** w przypadku gdy w podmiocie wykonywane są poniższe zabiegi wówczas do obliczonej składki końcowej za OC obowiązkowe mają zastosowanie następujące zwyżki:
chirurgia stomatologiczna +10%
chirurgia szczękowo-twarzowa +10%
implantologia +20%
ortodoncja +20%
protetyka (posiadanie pracowni protetycznej) +10%
jeżeli wykonywane są dwa lub więcej z w/w zabiegów zwyżka składki +30%
Składka po zwyżce
zł
Miejsce udzielania świadczeń
gabinet/inne
lecznictwo stacjonarne i całodobowe (szpital) zwyżka składki 20%
pogotowie ratunkowe/ SOR zwyżka składki 30%
lecznictwo stacjonarne i całodobowe (szpital) oraz pogotowie ratunkowe/ SOR zwyżka składki 30%
Składka łączna za ubezpieczenie obowiązkowe
zł
30.000 euro na jedno zdarzenie oraz 150.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki objęte są umową ubezpieczenia OC pielęgniarki lub
położnej wykonującej działalność leczniczą w formie jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka pielęgniarki lub położnej, indywidualna praktyka pielęgniarki lub położnej wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki lub położnej, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki lub położnej wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka pielęgniarki lub położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie
podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem lub indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki lub położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem;
30.000 euro na jedno zdarzenie oraz 150.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki objęte są umową ubezpieczenia OC pielęgniarki lub
położnej wykonującej działalność leczniczą w formie spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka pielęgniarek lub położnych.
Tabela nr 5 zgodnie z § 6 taryfy
Indywidualna praktyka pielęgniarki lub położnej
Suma gwarancyjna 30 000 € / 150 000 €
Standard
Położne asystujące i przyjmujące porody
Pielęgniarki i położne z wyłączeniem położnych asystujących lub przyjmujących porody
zaznaczyć krzyżykiem wybrany wariany ubezpieczenia oraz świadczeniodawcę
Rodzina Medica
2 300 zł
1 725 zł
100 zł
70 zł
II. Włączenia dodatkowe
1. Rozszerzenie ubezpieczenia obowiązkowego o zabiegi medycyny estetycznej skóry
tak
nie
Odpowiedzialność z tytułu zabiegów medycyny estetycznej polegających na stymulacji biologicznej skóry w celu poprawy jej fizjologii i wyglądu (rewitalizacja skóry).
Składka 20% składki za ubezpieczenie obowiązkowe
2. Odpowiedzialność cywilna z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej i posiadanego mienia
tak
nie
Suma ubezpieczenia
zł
OC klauzula 3
tak
nie
składka
zł
składka
zł
OC klauzula 5
tak
nie
składka
zł
OC klauzula 6
tak
nie
składka
zł
Franszyza redukcyjna: wprowadza się franszyzę redukcyjną w odniesieniu do szkód rzeczowych w okresie ubezpieczenia w wysokości 200 zł.
3. Ekspozycja zawodowa:
tak
nie
Suma gwarancyjna
20 000 zł na jedno zdarzenie
4. Ochrona prawna
tak
nie
Suma gwarancyjna
20 000 zł
40 000 zł
60 000 zł
80 000 zł
100 000 zł
5. Ubezpieczenie Skarbowe Przedsiębiorców – Allianz Księgowy
tak
nie
Suma ubezpieczenia na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia z tytułu szkód wyrządzonych pracodawcy oraz koszty obrony prawnej
20 000 zł
50 000 zł
80 000 zł
100 000 zł
120 000 zł
150 000 zł
180 000 zł
200 000 zł
Podlimit – 50% sumy ubezpieczenia na jeden i na wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia z tytułu kosztów odszkodowań, grzywien,
kar administracyjnych lub sądowych, innych kar pieniężnych oraz innych natury publiczno-prawnej
Imię i nazwisko
(osoby objęte ubezpieczeniem Skarbowym Przedsiębiorców – Allianz Księgowy)
Pesel
Stanowisko, na którym
zatrudniony jest Ubezpieczony
1.
2.
3.
4.
5.
Wyliczenie składki
Składka łączna za ubezpieczenie obowiązkowe
zł
Włączenia dodatkowe
Składka za zabiegi medycyny estetycznej skóry
zł
Składka z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej i posiadanego mienia
zł
Składka za klauzulę 3
zł
Składka za klauzulę 5
zł
Składka za klauzulę 6
zł
Składka za ekspozycję zawodową
zł
Składka za ochronę prawną
zł
Składka za Ubezpieczenie Skarbowe Przedsiębiorców
zł
Składka łącznie (za ubezpieczenie obowiązkowe + włączenia dodatkowe)
zł
Zwyżka składki za cztery raty 10%
zł
Zniżka za jednorazową płatność 10%
zł
Zniżka z tytułu bezszkodowej kontynuacji 5%
zł
Inna zniżka
zł
Składka do zapłaty
Płatność:
gotówką
Płatność składki określona jest w polisie.
zł
przelewem
kartą
jednorazowo
w dwóch ratach
w czterech ratach
Odpowiedzialność TUiR Allianz Polska S.A. rozpoczyna się od dnia wskazanego w polisie nie wcześniej niż dnia następującego po zawarciu ubezpieczenia i nie wcześniej niż dnia
następnego po zapłaceniu składki, chyba że umówiono się inaczej.
Oświadczenie Ubezpieczającego:
Ubezpieczający potwierdza, że:
1. Powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym;
2. Otrzymał kopię niniejszego wniosku;
3. Przed zawarciem umowy zapoznał się z Rozporządzeniem Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z dnia
22.12.2011 roku (Dz. U. Nr 293, poz. 1729);
4. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej z wyłączeniem klauzuli 15 zatwierdzone
uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska nr 86/2010 wraz z aneksem z wyłączeniem odpowiedzialności
za szkody osobowe wynikające z udzielanych świadczeń zdrowotnych;
5. Klauzula ubezpieczenia odpowiedzialności w zakresie wystąpienia podejrzenia o zakażenie lub zakażenia
wirusem HBV, HCV, HIV wskutek ekspozycji zawodowej nr 116/2010;
6. Ogólne warunki ubezpieczenia ochrony prawnej podmiotów udzialających świadczeń zdrowotnych zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz 99/2010;
7. Przed zawarciem umowy otrzymał i zapoznał się z Ogólnymi warunkami ubezpieczenia kosztów obsługi
sporów podatkowych Allianz Podatnik zatwierdzonymi uchwałą Zarządu TU Allianz Polska S.A. nr 154/2007.
Klau zu la in for ma cyj na:
Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji
Allianz Polska S.A., (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685
Warszawa, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego
własnych produktów lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
W przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody w ramach klauzuli marketingowej Pani/Pana dane będą udostępniane przez Administratora następującym podmiotom: Towarzystwu Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A., Allianz Polska Otwartemu Funduszowi Emerytalnemu zarządzanemu przez Powszechne Towarzystwo Emerytalne Allianz Polska S.A., Towarzystwu Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska S.A., Allianz Polska
Services sp. z o.o., Allianz Direct New Europe sp. z o.o. (adres siedziby ww. podmiotów: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), zwanym dalej „Spółkami Grupy Allianz Polska”. Ma Pani/Pan prawo dostępu
do treści swoich danych, ich poprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych,
jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww. podmiotów.
W przypadku zawierania przez Panią/Pana umowy ubezpieczenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wyrażona poniżej zgoda w ramach klauzuli marketingowej dotyczy ujawniania danych reprezentowanego przez Panią/Pana podmiotu i obejmuje zwolnienie z tajemnicy ubezpieczeniowej na rzecz pozostałych Spółek Grupy Allianz Polska.
Klau zu la mar ke tin go wa (TU 001/v2.2):
Wyrażam dobrowolną zgodę* na udostępnianie moich danych, w tym danych osobowych, zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych w związku z zawartymi i wnioskowanymi umowami, Spółkom Grupy
Allianz Polska wymienionym w klauzuli informacyjnej w celach analitycznych i marketingowych (w tym zgodę na zestawianie moich danych przez te Spółki), a także na przesyłanie przez Administratora i Spółki Grupy
Allianz Polska informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej oraz przetwarzanie
przez Administratora moich danych osobowych w celach marketingowych również w przypadku niezawarcia
umowy lub po jej rozwiązaniu.
* W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok.
Uwagi:
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczającego
Podpis Pośrednika
☐ Nie wyrażam zgody.