Oświadczenie

………………………………………………
Imię i nazwisko posiadacza psa
Lidzbark, dnia …………………
………………………………………………
Adres zamieszkania
PESEL ……………………………………
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art. 180 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2012, poz. 749 z późn. zm.)
w związku z art. 18a ustawy z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014, poz. 849
z późn. zm.) w sprawie opłaty od posiadania psów.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej stosownie do art. 233 Kodeksu karnego
oświadczam, że:
Jestem posiadaczem psa/psów -…………sztuk,
Nabyłem/łam prawo do zastosowania zwolnienia z tytułu opłaty od posiadania psa
ponieważ:
1. jestem osobą zaliczoną do znacznego stopnia niepełnosprawności w rozumieniu przepisów
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych *
2. jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92 i Nr 223, poz. 1463) i posiadam psa asystującego*1
3. jestem osobą w wieku powyżej 65 lat prowadzącą samodzielnie gospodarstwo domowe*
4. jestem płatnikiem podatku rolnego od posiadanego przeze mnie gospodarstwa rolnego*2
Nie jestem posiadaczem psa/psów
* zaznaczyć znakiem X
Proszę dołączyć kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia potwierdzającego potrzebę korzystania z psa
asystującego.
……………………………………
podpis składającego oświadczenie
UWAGA: Zgodnie z § 2 ust. 1 uchwały nr XXII/198/12 Rady Miejskiej w Lidzbarku z dnia
29 listopada 2012 r. – opłata od posiadania psów płatna jest do dnia 31 maja każdego roku
budżetowego, a w przypadku powstania obowiązku uiszczenia opłaty w ciągu roku,
w terminie 14 dni od dnia powstania obowiązku opłaty.
Wypełniony druk oświadczenia należy złożyć w Urzędzie Miasta i Gminy Lidzbark
pokój nr 4 w terminie do 31.03.2015 r.
1
pies asystujący- odpowiednio wyszkolony i specjalnie oznaczony pies, w szczególności pies przewodnik osoby
niewidomej lub niedowidzącej, również pies asystent osoby niepełnosprawnej ruchowo, który ułatwia aktywne uczestnictwo
w życiu społecznym
2
za gospodarstwo rolne zgodnie z ustawą o podatku rolnym z dnia 15 listopada 1984r. (Dz.U. z 2013r., poz. 1381 z późn.
zm.) uważa się obszar gruntów (sklasyfikowane w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne lub jako grunty
zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych, z wyjątkiem gruntów zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej
innej niż działalność rolnicza) o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność
lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej, w tym spółki,
nieposiadającej osobowości prawnej.