Wakacje z OCK oświadczenie prawnego opiekuna dziecka
Transkrypt
Wakacje z OCK oświadczenie prawnego opiekuna dziecka
OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót do domu mojego dziecka .......................................................................................................................................................... /imię i nazwisko dziecka/ Jednocześnie oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka po zakończonych zajęciach zgodnie z rozkładem zajęć wakacyjnych umieszczonych na stronie internetowej Oświęcimskiego Centrum Kultury (www.ock.org.pl). * upoważniam do odbioru mojego dziecka: ……………………………………………………………………………………………….. /imię i nazwisko osoby upoważnionej – PESEL/ ……………………………………………………………………………………………….. /imię i nazwisko osoby upoważnionej – PESEL/ ........................... /data/ ………………………………………. /czytelny podpis rodzica lub opiekuna/ Wyrażam zgodę na umieszczenie wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej Oświęcimskiego Centrum Kultury www.ock.org.pl oraz w miesięczniku lokalnym „Głos Ziemi Oświęcimskiej” przy artykule dotyczącym zajęć wakacyjnych odbywających się w Oświęcimskim Centrum Kultury. ........................... /data/ ………………………………………. /czytelny podpis rodzica lub opiekuna/ Wyrażam zgodę, by w razie konieczności pracownik Oświęcimskiego Centrum Kultury podjął decyzję o udzieleniu mojemu dziecku pomocy lekarskiej. ........................... /data/ ………………………………………. /czytelny podpis rodzica lub opiekuna/