Deklaracja przystąpienia/wniosek do grupowego ubezpieczenia

Deklaracja przystąpienia/wniosek do grupowego ubezpieczenia ochrony prawnej dla pracowników
Oświaty zgodnie z umową nr 1/NAU/2016
NAU Profit sp. z o. o.
Ubezpieczający:
00-389 Warszawa, ul. Smulikowskiego 6/8
Dane Pracodawcy ubezpieczonego:
Imię i Nazwisko ubezpieczonego:
Adres ubezpieczonego
Pesel ubezpieczonego:
Adres e-mail ubezpieczonego
Data przystąpienia do ubezpieczenia:
Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedziba w Warszawie przy ul. Wołoskiej 22A informuje, iż Pani/Pana dane osobowe
w związku z przystąpieniem do umowy ubezpieczenia będą i przetwarzane w celu wykonywania umowy ubezpieczenia, do której Pan/Pani
przystąpił/a.
Oświadczenie Ubezpieczonego:
1. Oświadczam, iż warunki ubezpieczenia ochrony prawnej i asysty prawnej dla pracowników oświaty, zostały mi udostępnione przed
przystąpieniem do ubezpieczenia, w taki sposób, że mogłem/am przechowywać je i odtwarzać w zwykłym toku czynności, zapoznałem/am
się z ich treścią, w tym informacją określającą przesłanki wypłaty odszkodowania, a także ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności
Gothaer TU S.A. uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania lub jego obniżenia, tj. informacje, o których mowa w art. 17 ustawy o
działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Wspomniane wyżej informacje zostały mi przekazane w formie ze mną uzgodnionej, na
trwałym nośniku (np. papier, płyta, dyskietka, pendrive)
2. Oświadczam, że zostałem
poinformowany o przysługujących mi prawach na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101 poz. 926 z późn. zm.), związanych z wyrażeniem zgody, w tym o prawie dostępu do treści
swoich danych oraz ich poprawiania, oraz o celu, w jakim dane te są przekazywane.
3. Oświadczam, że w odniesieniu do obsługi umowy ubezpieczenia dopuszczam także formę elektroniczną.
…………………………………………………………
Podpis ubezpieczonego