„Efekty leczenia pochodnymi tamsulozyny u pacjentek z rozpoznaną

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 3, 232-235, 2010
Efekty leczenia pochodnymi tamsulozyny
u pacjentek z rozpoznaną przeszkodą podpęcherzową
– doniesienie wstępne
SYLWESTER CIEĆWIEŻ1, JOLANTA NAWROCKA-RUTKOWSKA1, JOANNA BOROWIAK1, BERENIKA WIŚNIEWSKA1
AGNIESZKA BRODOWSKA1, IWONA SZYDŁOWSKA1, ANDRZEJ STARCZEWSKI1, DARIUSZ KOTLĘGA2
Streszczenie
Tamsulozyna jest wybiórczym antagonistą adrenergicznym receptorów α1, o szczególnym powinowactwie do podtypów α1A i α1D.
W wyniku działania tamsulozyny następuje zablokowanie receptorów adrenergicznych α1, co powoduje zmniejszenie napięcia
włókien mięśniowych i zwiększenie maksymalnego przepływu cewkowego. Kliniczne działanie tamsulozyny prowadzi do zmniejszenia objawów spowodowanych obturacją cewki moczowej takich jak częstomocz, nokturia, parcia naglące oraz zaleganie moczu.
Tamsulozyna powoduje także poprawienie mikcji bez upośledzenia kurczliwości mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Celem
pracy było zbadanie efektu działania pochodnych tamsulozyny u kobiet z rozpoznaną przeszkodą podpęcherzową na podstawie
badania urodynamicznego. Badaniem zostało objętych 40 pacjentek, u których na podstawie badania urodynamicznego rozpoznano
przeszkodę podpęcherzową oraz zaleganie moczu po mikcji. Podczas badania urodynamicznego oceniany był także strumień moczu
podczas mikcji oraz wspomaganie mikcji tłocznią brzuszną. Pacjentkom zalecono 3-miesięczne leczenie farmakologiczne pochodną
tamsulozyny o przedłużonym działaniu w dawce jednorazowej 0,4 mg na dobę, 1 godzinę po posiłku przez 3 miesiące. Po 3 miesiącach farmakoterapii powtórzono badanie urodynamiczne, podczas którego oceniano te same parametry. Średnia objętość pęcherza
moczowego przed leczeniem wynosiła 370,5 ml, a 3 miesiące po leczeniu 378,3 ml. Średnia objętość zalegającego moczu w pęcherzu
moczowym przed leczeniem wynosiła 146,4 ml, a po leczeniu 51,0 ml (p < 0,0001). Po leczeniu stwierdzono statystycznie znamiennie
mniejszą liczbę pacjentek, które inicjowały i wspomagały mikcję tłocznią brzuszną (p < 0,001). Wysoce istotnie po leczeniu zwiększyła
się liczba pacjentek z szerokim strumieniem moczu podczas mikcji (p < 0,0001). Terapia tamsulozyną wpływa korzystnie na poprawę
przepływu cewkowego i zmniejszenie objętości zalegającego moczu w pęcherzu moczowym oraz redukuje częstomocz i naglące
parcia u pacjentek z rozpoznaną przeszkodą podpęcherzowa. Tamsulozyna poprzez poprawę przepływu cewkowego wpływa także
na charakter strumienia moczu podczas mikcji, powodując, że staje on się szeroki i nieprzerywany. Tamsulozyna przyczynia się do
zaprzestania używania tłoczni brzusznej do inicjacji i wspomagania mikcji.
Słowa kluczowe: tamsulozyna, przeszkoda podpęcherzowa, antagoniści adrenergicznych receptorów α1, zaleganie moczu
Wstęp
Tamsulozyna jest wybiórczym antagonistą adrenergicznym receptorów α1, o szczególnym powinowactwie do
podtypów α1A i α1D. Receptory te występują bardzo licznie
we włóknach mięśni gładkich okolicy szyi pęcherza moczowego, a u mężczyzn dodatkowo w odcinku sterczowym
cewki moczowej oraz w zrębie gruczołu krokowego. Odpowiadają one za skurcz mięśni gładkich cewki moczowej.
W wyniku działania tamsulozyny następuje zablokowanie
receptorów adrenergicznych α1, a przez to zmniejszenie
napięcia włókien mięśniowych, zwiększenie maksymalnego przepływu cewkowego, zmniejszenie objawów spowodowanych obturacją, takich jak: częstomocz, nokturia,
parcia naglące oraz zaleganie moczu, a u mężczyzn zmniejszenie ucisku na sterczowy odcinek cewki moczowej bez
upośledzenia kurczliwości mięśnia wypieracza pęcherza
moczowego [1].
Przeszkoda podpęcherzowa (BOO – bladder outlet
obstruction) utrudnia odpływanie moczu, a przyczyną jej
może być dysfunkcja szyi pęcherza moczowego, nieprawidłowa aktywność zwieracza cewki moczowej, znaczne
obniżenie przedniej ściany pochwy, operacje wykonywane z powodu nietrzymania moczu [2]. W sytuacji, gdy
występuje przeszkoda podpęcherzowa dochodzi do roboczego przerostu objętościowego (hypertrophia) wypieracza pęcherza moczowego oraz do zmniejszenia liczby zakończeń nerwów parasympatycznych. Stwierdza się także
większą gęstość unerwienia aferentnego i eferentnego oraz
obecność czynnika wzrostu nerwów w pęcherzu moczowym z eksperymentalnie wywołaną przeszkodą podpęcherzową u szczurów [3-6].
Zaleganie moczu przewyższającą 50-100 ml uznaje się
powszechnie za nieprawidłową. Przy zalegającej objętości
moczu powyżej 300 ml może towarzyszyć poszerzenie górnych dróg moczowych oraz uszkodzenie czynności nerek,
zwłaszcza jeśli ciśnienie wypieracza jest zwiększone [8].
Dużą objętość zalegającego moczu stwierdza się nierzadko
u ludzi starszych, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, bez
1
Klinika Ginekologii i Uroginekologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny
2
Katedra i Klinika Neurologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny
Efekty leczenia pochodnymi tamsulozyny u pacjentek z rozpoznaną przeszkodą podpęcherzową
233
przeszkody podpęcherzowej [9]. Można przypuszczać, że
część pacjentek może mieć zaleganie moczu oraz jednocześnie przeszkodę podpęcherzową, która nie jest jego
przyczyną. Można więc twierdzić, że związek między zaleganiem moczu a stopniem nasilenia przeszkody podpęcherzowej nie zawsze jest oczywisty.
Do tej pory opublikowano niewiele prac dotyczących
stosowania pochodnych tamsulozyny u kobiet z rozpoznaną przeszkodą podpęcherzową. Zdecydowanie więcej
jest prac opisujących stosowanie pochodnych tamsulozyny u mężczyzn z powodu dysfunkcji dolnego układu
moczowego na tle przerostu gruczołu krokowego. W Polsce pochodne tamsulozyny są zarejestrowane jedynie do
stosowania u mężczyzn w przypadku zaburzeń przepływu
moczu w dolnym odcinku układu moczowego.
rzono badanie urodynamiczne, podczas którego oceniano
te same parametry.
Do analizy statystycznej użyto pakietu statystycznego
firmy StatSoft Polska, v. 7.0 oraz test kolejności par Wilcoxona. Zmienne ilościowe przedstawiono w tabelach, podając średnie arytmetycze, odchylenia standardowe, mediany, wartości minimalne i maksymalne. Liczebności
w grupach zostały podane w wartościach ilościowych
i procentowych. Żadna ze zmiennych nie miała rozkładu
normalnego, dlatego też do badań został wykorzystany test
nieparametryczny. Test dla dwóch prób zależnych kolejności par Wilcoxsona uwidocznił istotność różnic między
pomiarami. Za poziom istotności przyjęto wartość p < 0,05.
Cel
Na podstawie uzyskanych wyników należy stwierdzić,
że objętość pęcherza moczowego nie zmieniła się istotnie
3 miesiące po leczeniu tamsulozyną. Średnia objętość pęcherza moczowego przed leczeniem wynosiła 370,5 ml
(zakres 89-840 ml; SD 153,1; Me 352), a 3 miesiące po leczeniu 378,3 ml (zakres: 181-706 ml; SD 120,9; Me 362). Natomiast porównując objętość zalegającego moczu przed zastosowaniem farmakoterapii pochodnymi tamsulozyny i 3
miesiące po leczeniu stwierdzono znamiennie mniejszą objętość zalegającego moczu po leczeniu (p < 0,0001). Średnia
objętość zalegającego moczu przed leczeniem wynosiła
146,4 ml (zakres: 19-437 ml; SD 86,0; Me 131,5), a po leczeniu
51,0 ml (zakres: 1-300 ml; SD 68,1; Me 22,5) (tab. 1-3).
W badanej grupie kobiet przed leczeniem 19 pacjentek
(47,5%) zgłaszało wysiłkowe nietrzymanie moczu, 5 kobiet
(12,5%) objawy pęcherza nadreaktywnego, a u 15 (37,5%)
występowały objawy mieszanego nietrzymania moczu. Po
3-miesięcznym leczeniu pochodnymi tamsulozyny 25
(62,5%) pacjentek zgłaszało wysiłkowe nietrzymanie moczu, a 4 (10%) objawy pęcherza nadreaktywnego. Różnice
nie były statystycznie istotne. Natomiast stwierdzono istotnie mniejszą liczbę kobiet z mieszanym typem nietrzymania moczu po leczeniu (p < 0,02), gdyż jedynie 6 pacjentek
(15%) zgłaszało tę dolegliwość (tab. 4).
W badanej grupie kobiet przed leczeniem u 28 pacjentek (70%) mikcja była inicjowana i wspomagana tłocznią
brzuszną. Natomiast po leczeniu jedynie 10 kobiet (25%)
inicjowało i wspomagało mikcję tłocznią brzuszną, co jest
znamienne statystycznie (p < 0,001).
U 34 (85%) pacjentek rozpoznano zawężony strumień
moczu, a u 18 (45%) pacjentek strumień zawężony, a dodatkowo przerywany. Tylko u 4 (10%) pacjentek przed leczeniem strumień moczu określono jako szeroki. Po 3
miesiącach leczenia tamsulozyną liczba pacjentek z zawężonym strumieniem moczu zmalała istotnie do 9 (22,5%)
(p < 0,0001). Mikcję przerywanym strumieniem stwierdzono u 5 (12,5%), co jest również znamienne statystycznie
(p < 0,01). Po leczeniu zwiększyła się znamiennie liczba
pacjentek z szerokim strumieniem moczu i wynosiła 29
(72,5%) (p < 0,0001) (tab. 5).
Celem pracy było zbadanie efektu działania pochodnych tamsulozyny u kobiet z rozpoznaną przeszkodą podpęcherzową. Skuteczność działania leku została oceniona
na podstawie badania urodynamicznego.
Materiał i metody
Badaniem prospektywnym zostało objętych 40 pacjentek w wieku od 34 do 78 lat z objawami wysiłkowego nietrzymania moczu, pęcherza nadreaktywnego oraz mieszanego nietrzymania moczu, u których na podstawie badania
urodynamicznego rozpoznano przeszkodę podpęcherzową oraz zaleganie moczu po mikcji. Badanie urodynamiczne było wykonywane aparatem Libra + (MMS). Z badania
wykluczono pacjentki, u których rozpoznano anatomiczną
przeszkodę podpęcherzową oraz pęcherz neurogenny.
12
10
11
8
6
7
6
5
4
2
70
<
80
75
-
-
1
ν#
70
ν#
65
<
ν#
65
ν#
60
60
<
55
<
50
<
45
<
ν#
55
50
-
40
<
ν#
45
-
40
ν#
35
35
<
ν#
30
<
2
1
ν#
1
0
ν#
2
75
<
4
Ryc. 1. Wiek badanych pacjentek w poszczególnych przedziałach
wiekowych
Podczas badania urodynamicznego oceniane były następujące parametry: objętość pęcherza moczowego, objętość zalegającego moczu po mikcji, strumień moczu podczas mikcji oraz wspomaganie mikcji tłocznią brzuszną.
Pacjentkom zalecono 3-miesięczne leczenie farmakologiczne pochodną tamsulozyny o przedłużonym działaniu w
jednorazowej dawce 0,4 mg na dobę, 1 godzinę po posiłku
przez 3 miesiące. Po 3 miesiącach farmakoterapii powtó-
Wyniki
234
S. Ciećwież, J. Nawrocka-Rutkowska, J. Borowiak i wsp.
Tabela 1. Średnia objętość pęcherza moczowego i zaleganie moczu po mikcji przed i po 3 miesiące po leczeniu tamsulozyną
Objętość pęcherza
moczowego
Zaleganie moczu
min-max
xG ± SD
Me
przed leczeniem
89-840
370,5 ± 153,1
352
3 miesiące po leczeniu
181-706
378,3 ± 120,9
362
przed leczeniem
19-437
146,4 ± 86,0
131,5
3 miesiące po leczeniu
1-300
51,0 ± 68,1
22,5
Tabela 2. Objętość pęcherza moczowego przed i 3 miesiące
po leczeniu tamsulozyną
Objętość pęcherza przed leczeniem
moczowego [ml]
n
%
50 < x #100
1
2,5
1
2,5
100 < x #150
150 < x #200
3
7,5
2
5
200 < x #250
3
7,5
250 < x #300
300 < x #350
9
22,5
8
20
350 < x #400
400 < x #450
5
12,5
450 < x #500
2
5
500 < x #550
2
5
550 < x #600
1
2,5
600 < x #650
1
2,5
650 < x #700
0
0
700 < x #750
0
0
750 < x #800
1
2,5
800 < x #850
1
2,5
n – liczba pacjentek
po leczeniu
n
%
–
–
–
–
1
2,5
5
12,5
4
10
7
17,5
6
15
7
17,5
4
10
4
10
0
0
0
0
1
2,5
1
2,5
–
–
–
–
Tabela 3. Objętość zalegającego moczu w pęcherzu
moczowym przed i 3 miesiące po leczeniu tamsulozyną
Zaleganie moczu przed leczeniem
[ml]
ilość
%
4
10
0 < x # 50
50 < x # 100
7
17,5
17
42,5
100 < x # 150
150 < x # 200
4
10
200 < x # 250
4
10
250 < x # 300
2
5
300 < x # 350
1
2,5
350 < x # 400
0
0
400 < x # 450
1
2,5
po leczeniu
ilość
%
28
70
6
15
3
7,5
1
2,5
0
0
2
5
–
–
–
–
–
–
Dyskusja
W prezentowanej pracy wykazano korzystny wpływ
tamsulozyny na zmniejszenie zalegania moczu w pęcherzu
moczowym po mikcji, zwiększenie pojemności pęcherza
moczowego oraz poszerzenie strumienia moczu. Uzyskane
efekty 3-miesięcznego leczenia pochodnymi tamsulozyny
pacjentek z rozpoznaną przeszkodą podpęcherzową i zaleganiem moczu w pęcherzu moczowym, potwierdzone
wynikami badania urodynamicznego, należy ocenić jako
bardzo zadowalające, pomimo że lek ten nie jest zarejestrowany w Polsce do leczenia tego typu schorzeń u kobiet.
Tabela 4. Charakterystyka typu nietrzymania moczu
przed i 3 miesiące po leczeniu tamsulozyną
n
WNM
OAB
przed leczeniem
3 miesiące
po leczeniu
przed leczeniem
3 miesiące
po leczeniu
przed leczeniem
MNM
3 miesiące
po leczeniu
19
%
47,5
25
62,5
5
12,5
4
10
15
37,5
6
15
p
n. s.
n. s.
p < 0,02
n – liczba pacjentek; WNM – wysiłkowe nietrzymanie moczu; OAB
– pęcherz nadreaktywny; MNM – mieszane nietrzymanie moczu
Tabela 5. Charakterystyka strumienia moczu podczas mikcji
przed i 3 miesiące po leczeniu tamsulozyną
zawężony
przerywany
szeroki
przed
leczeniem
3 miesiące
po leczeniu
przed
leczeniem
3 miesiące
po leczeniu
przed
leczeniem
3 miesiące
po leczeniu
n
%
34
85
9
22,5
18
45
5
12,5
4
10
29
72,5
p
p < 0,0001
p < 0,01
p < 0,0001
n – liczba pacjentek
Podobne, korzystne efekty terapii tamsulozyną u pacjentek z czynnościową przeszkodą podpęcherzową wykazują inne, opublikowane już prace. Costantini i wsp. przeprowadzili prospektywne badanie u 63 kobiet z rozpoznaną przeszkodą podpęcherzową, podczas którego zbadali
wpływ tamsulozyny w dawce 0,4 mg na dobę, przyjmowanej przez 30 dni. Autorzy stwierdzili dobrą tolerancję
leku oraz istotną poprawę mikcji u 71,4% leczonych (p <
0,0001) oraz zmniejszenie się odsetka nawracających
infekcji dróg moczowych u 81% badanych kobiet. Objętość
zalegającego moczu zmniejszyła się po leczeniu, ale nie
była to różnica istotna statystycznie. Ponadto u 25% (4/16)
pacjentek nie stwierdzono zalegania moczu po leczeniu
tamsulozyną [6]. Kumar i wsp. stwierdzili, że u 50% badanych pacjentek z czynnościową przeszkodą podpęcherzową, u których zastosowano α-bloker, uzyskano poprawę w zakresie maksymalnego przepływu cewkowego
Efekty leczenia pochodnymi tamsulozyny u pacjentek z rozpoznaną przeszkodą podpęcherzową
oraz zalegania moczu po mikcji [8]. Podobne wyniki badań
podają Pischedda i wsp. Wykazali oni poprawę takich
parametrów, jak: maksymalny przepływ cewkowy i zaleganie moczu po mikcji u 65% badanych kobiet, już po 1
miesiącu terapii tamsulozyną w dawce 0,4 mg dziennie [9].
W badaniu Chang i wsp. oceniono skuteczność tamsulozyny w leczeniu kobiet z trudnościami w oddawaniu moczu. Badaniu zostało poddanych 97 pacjentek, które były
leczone tamsulozyną w dawce 0,2 mg na dobę przez 6
tygodni. Pacjentki podzielono na dwie grupy: z przeszkodą
podpęcherzową (33 pacjentki) oraz z nadreaktywnością
wypieracza pęcherza moczowego (52 pacjentki). Wyniki
badań oceniono na podstawie badania urodynamicznego.
W obu grupach uzyskano znaczną poprawę w szybkości
mikcji oraz zmniejszenie objawów nadreaktywności wypieracza pęcherza moczowego i potwierdzono korzystne
działanie tamsulozyny w obydwu badanych grupach [7].
Lee i wsp. poddali ocenie skutki terapeutyczne tamsulozyny u kobiet z nieneurogennymi zaburzeniami w oddawaniu moczu. Kryteriami włączenia do badania był wiek powyżej 18 lat, wartość powyżej 15 punktów w międzynarodowej skali punktowej objawów towarzyszących chorobom gruczołu krokowego (IPSS – International Prostate
Symptom Score) i maksymalny przepływ cewkowy (Qmax)
> 12 ml/sec, i (lub) zaleganie moczu po mikcji powyżej lub
równe 150 ml. Badaniu zostało poddanych 106 pacjentek,
które zostały podzielone na dwie grupy. Grupa A liczyła 70
pacjentek i była to grupa z umiarkowaną przeszkodą podpęcherzową, natomiast grupa B liczyła 36 pacjentek,
u której zdiagnozowano ciężką postać przeszkody podpęcherzowej. Średni wiek pacjentek całej grupy badanej
wynosił 52,9 lat. Pacjentki przyjmowały tamsulozynę 0,2
mg przez 8 tygodni. Po 8-tygodniowej terapii także uzyskano bardzo zadowalające wyniki. Znamiennie statystycznie zmniejszyło się zaleganie moczu po mikcji (p < 0,01).
Także u 33% pacjentek wzrósł Qmax o 50 % [1]. Uzyskane
w badaniach własnych wyniki są porównywalne z cytowanymi wynikami badań, co świadczy, że pochodne tamsulozyny są bardzo efektywnymi lekami w leczeniu zaburzeń w funkcjonowania dolnego odcinka układu moczowego, włącznie z zaburzeniami o typie istnienia przeszkody podpęcherzowej oraz zalegania moczu po mikcji.
235
Wnioski
1) Terapia tamsulozyną wpływa korzystnie na poprawę
przepływu cewkowego i zmniejszenie objętości zalegającego moczu w pęcherzu moczowym, redukuje częstomocz i naglące parcia na mocz u pacjentek z rozpoznaną przeszkodą podpęcherzową.
2) Tamsulozyna wpływa korzystnie na charakter strumienia moczu podczas mikcji, powodując, że staje on
się szeroki i nieprzerywany.
3) Tamsulozyna prowadzi do zmniejszenia częstości stosowania tłoczni brzusznej do inicjacji i wspomagania
mikcji.
Piśmiennictwo
[1] Lee K.S., Han D.H., Lee Y.S. i wsp. (2010) Efficacy and safety
of tamsulosin for the treatment of non-neurogenic voiding
dysfunction in females: a 8-week prospective study. J. Ko-
rean Med. Sci. 25: 117-22.
[2] De la Rosette J.J., Witjes W.P., Schäfer W. i wsp. (1998) Rela-
tionships between lower urinary tract symptoms and
bladder outlet obstruction: results from the ICS-"BPH" study.
Neurourol Urodyn. 17: 99-108.
[3] Steers W.D., De Groat W.C. (1998) Effect of bladder outlet
obstruction on micturition reflex pathways in the rats. J.
Urol. 140: 864-871.
[4] Clarke N.W., Jones D.A., Tames F. i wsp. (1991) Disturbance
in sodium regulating hormones in chronic obstructive
uropathy. Br. J. Urol. 68: 118-121.
[5] Homma Y., Imajo C., Takahashi S. i wsp. (1994) Urinary
symptoms and urodynamics in a normal elderly population.
Scand. J. Urol. Nephrol. 157: 27-30.
[6] Costantini E., Lazzeri M., Bini V. i wsp. (2009) Open-label,
longitudinal study of tamsulosin for functional bladder outlet
obstruction in women. Urol. Int. 83: 311-315.
[7] Chang S.J., Chiang I.N., Yu H.J. (2008) The effectiveness of
tamsulosin in treating women with voiding difficulty. Int. J.
Urol. 15: 981-5.
[8] Kumara, Mandhani A., Gogoi S., Srivastava (1999) Mana-
gement of functional bladder neck obstruction in women:
use of a-blockers and pediatric rectoscope for bladder neck
incision. J. Urol. 162: 2061-5.
[9] Pischedda A., Pirozzi Farina F, Madonia M i wsp. (2005) Use
of a-1 blockers in female functional bladder neck obstruction. Urol. Int. 74: 256-61.
J
Sylwester Ciećwież
Klinika Ginekologii i Uroginekologii
Pomorski Uniwersytet Medyczny
72-010 Police, ul. Siedlecka 2
Effects of tamsulosin treatment in patient with outlet obstruction bladder – preliminary report
Tamsulosin is a selective α-adrenoreceptor antagonist, especially α1A and α1D. According to α1 antagonism, tamsulosin has a relaxing effect on
urethral sphincter tension, improves maximum flow rate, decreases such symptoms as: urination frequency, nocturia, urgency and postvoid
residual in patients without detrusor underactivity. The aim of the study was to assess the effects of tamsulosin treatment in women with
functional bladder outlet obstruction recognised during urodynamic study. Material and methods: The study included 40 patient with bladder
outlet obstruction and postvoid residual founded in urodynamic study. We assessed urethral flow curve and abdominal straining during
urodynamic study. A tamsulosin was initiated in dose of 0.4 mg once daily 1 h after meal for 3 months. After this therapy the urodynamic study
was repeated. Results: After therapy the mean bladder volume not significantly increased (370.5 vs 378.3 ml), postvoid residual decreased
significantly (146.4 vs 51.0 ml; p < 0.0001) such as necessity of using an abdominal straining (p < 0.001). Conclusions: Tamsulosin improves
urethral flow and decreases postvoid residual in patient with bladder outlet obstruction. Tamsulosin decreases using of abdominal straining
and urination frequency, urgency and feeling of incomplete emptying.
Key words: tamsulosin, bladder outlet obstruction, α1-antagonist, postvoided residual