karta uczestnika - Fundacja Serce Dzieciom

Kolonie 2016
Sulęczyno / Muszyna *
TURNUS:
www.serce-dzieciom.pl
termin:
KARTA UCZESTNIKA KOLONII
(wypełnić czytelnie drukowanymi literami)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Adres
zamieszkania
Miejsce urodzenia
ulica
nr domu i m.
Kod
miejscowość
Nr PESEL
Nazwa szkoły
Adres szkoły
Nr szkolnej
polisy ubezpiecz.
Miejsce pobytu rodziców w czasie wyjazdu dziecka
Telefony kontaktowe
I. WARUNKI UCZESTNICTWA NA KOLONIACH
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu kolonii oraz ośrodka, gdzie
organizowana są kolonie oraz do poleceń wychowawców.
2. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości, w tym aktualną
legitymację szkolną.
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe
oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu i w środkach transportu.
4. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem, palenia papierosów,
kradzieży itp. lub poważnego naruszenia reguł obozu uczestnik zostanie wydalony z placówki
na koszt własny (rodziców, opiekunów).
5. Uczestnik (lub jego rodzice, prawni opiekunowie) ponosi (ponoszą) odpowiedzialność za
szkody wyrządzone przez niego podczas podróży i pobytu na koloniach.
6. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (obuwie, ubrania, rzeczy osobiste,
kosmetyki itp.) podany na karcie wyjazdu.
Ja niżej podpisany oświadczam, że warunki uczestnictwa na koloniach są mi znane.
1.........................................
podpis uczestnika
2…...................................... 3…...........................................
podpisy rodziców (opiekunów prawnych)
II. UWAGI WYCHOWAWCY KLASY………… NA TEMAT DZIECKA:
…….................................................
Data, podpis wychowawcy klasy
III. KARTA ZDROWIA UCZESTNIKA KOLONI - wypełniają rodzice (*niepotrzebne skreślić)
Imię
wiek
Nazwisko
waga
wzrost
1. Moje dziecko:
- jest stale leczone z powodu…………………………………..………………………tak / nie*
- jest pod stałą opieką poradni (jakich)………………………..………………………tak / nie*
- przyjmuje stale leki (proszę podać dawki i częstotliwość) ……………..…………tak / nie*
………………………………………………………………………………………………….....
- nosi okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty
............................................................................................................................. tak / nie*
- jazdę samochodem/ autobusem znosi dobrze / źle *
2. Moje dziecko często skarży się na:
- bóle głowy…………………………..tak / nie*
- zawroty głowy………………………tak / nie*
- bóle brzucha…………………..……tak / nie*
- bóle kręgosłupa…………….………tak / nie*
- inne dolegliwości (jakie)…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… tak / nie*
3. W ciągu ostatniego roku moje dziecko przebywało w szpitalu…………………. tak / nie*
z powodu ……………………………………….……………………………………………….
4. Czy kiedykolwiek zdarzały się dziecku:
- omdlenia …………..…………..….tak / nie*
- napady drgawkowe……………....tak / nie*
- utrata przytomności………..……..tak / nie*
- moczenie nocne……………….…tak / nie*
- duszności……………….………...tak / nie*
- reakcja alergiczna (jeżeli tak, to na co jest uczulone i jak reaguje na daną substancję lub pokarm)
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………..
5. Wyrażam zgodę, aby moje dziecko uczestniczyło w koloniach w Sulęczynie / Muszynie*
w dniach ……….…..…………………………..
Jednocześnie własnym podpisem zaświadczam, że podałem (am) pełne informacje o
stanie zdrowia dziecka. W razie zaistniałej potrzeby zgadzam się na leczenie szpitalne
dziecka, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że ze względów zdrowotnych nie
ma przeciwskazań do udziału mojego dziecka w aktywnym wypoczynku charakterze
taneczno-sportowym oraz, że podałem (am) wszystkie znane mi informacje o dziecku,
które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie jego pobytu na koloniach.
………………………………………………
czytelny podpis matki lub prawnej opiekunki
…………………………………………
czytelny podpis ojca lub prawnego opiekuna
6. Inne uwagi rodziców na temat dziecka (dla potrzeb opiekunów):