Test Coopera

Załącznik 1 Oświadczenie
Test Coopera
Kędzierzyn-Koźle, 10 września 2016 r.
NUMER STARTOWY
Nazwisko:
Surname
Imię:
F. name
Data urodzenia:
Birth date
Płeć:
Sex
SMS:
SMS
Miasto:
City
Kraj:
Country
Klub:
Club
Województwo:
State
Adres:
Address
E-mail:
Kontakt ICE:
ICE Contact
Kartę należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami i pozostawić w biurze zawodów!
Fill form clearly with big letters and leave it in the race office!
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.
Wrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych w związku z uczestnictwem w Teście
Coopera (wynik/statystyki/publikacja w mediach). Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala mi na udział w
Teście Coopera i startuję na własną odpowiedzialność.
……………………………………………………….
Podpis Uczestnika