Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

.....................................................................
....................................................................
(nazwisko i imię ojca / opiekuna dziecka
(nazwisko i imię matki /opiekunki dziecka)
Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola
Do odbioru dziecka z przedszkola .................................................................................. upoważniamy
następujące osoby :
1.
........................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(miejsce zamieszkania)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nr dowodu osobistego)
2.
(nr telefonu)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
(miejsce zamieszkania)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nr dowodu osobistego)
(nr telefonu)
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka – od momentu jego
odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.
Upoważnienie może dotyczyć jednej lub kilku wskazanych osób (np. pełnoletniego rodzeństwa, babć, dziadków,
itp.)
Każda zmiana osoby lub osób upoważnionych do odbioru dziecka wymaga odrębnego upoważnienia.
Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym upoważnieniu w celu
odbioru dziecka z przedszkola w roku szkolnym 2014/2015.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Dane podaję dobrowolnie.
Zapoznałam/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
..............................................................
(miejscowość i data)
..............................................................
....................................................................
(podpis matki /opiekunki dziecka)
(podpis ojca / opiekuna dziecka)
1.
.............................................................. ………..……
(podpis osoby upoważnionej do odbioru dziecka)
2.
.............................................................. ………..……
(podpis osoby upoważnionej do odbioru dziecka)