wniosek o zawarcie umowy o prowadzenie

wniosek o zawarcie umowy o prowadzenie

Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA
al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa
tel. 22 329 30 00, fax 22 329 30 10
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O PROWADZENIE
INDYWIDUALNEGO KONTA ZABEZPIECZENIA EMERYTALNEGO (IKZE)
I. Dane osobowe Oszczędzającego:
Imię i nazwisko
E-mail
Adres korespondencyjny
Telefon kontaktowy
PESEL
Obywatelstwo
NIP
II. Wniosek Oszczędzającego
Wnioskuję o prowadzenie przez Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA na moją rzecz Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego (IKZE)
w ramach umowy ubezpieczenia na życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym zgodnie z Ogólnymi Warunkami Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta
Zabezpieczenia Emerytalnego (Warunki), Regulaminem Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych (Regulamin UFK) oraz Tabelą Opłat i Limitów (Tabela).
Oświadczam, że treść wskazanych powyżej dokumentów jest mi znana oraz że wyrażam zgodę na wszystkie zawarte w nich postanowienia.
III. Informacja dot. limitu wpłat na Rachunek IKZE
Wpłaty na Rachunek IKZE w danym roku kalendarzowym nie mogą przekroczyć kwoty odpowiadającej 1, 2-krotności przeciętnego prognozowanego wynagrodzenia
miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok. *
* Szczegółowe zasady ustalania wysokości limitu Wpłat na Rachunek IKZE określone zostały w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych
oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego (Dz. 2004, Nr 116, poz. 1205 ze zm.).
IV. Informacja o posiadanym przez Oszczędzającego indywidualnym ubezpieczeniu na życie
Mając na uwadze, iż zawarcie i obowiązywanie umowy o prowadzenie IKZE jest uzależnione od zawarcia i obowiązywania umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie,
niniejszym oświadczam, że posiadam w Pramerica Życie TUiR SA umowę indywidualnego ubezpieczenia na życie/złożyłem/(-am) wniosek o zawarcie powyższej umowy.
Numer polisy/Numer złożonego wniosku
V. W przypadku dokonania w danym roku kalendarzowym Wpłaty przekraczającej ustalony przez Pramerica Życie TUiR SA maksymalny roczny limit
Wpłat, proszę o przekazanie nadwyżki na poniższy rachunek bankowy:
W przypadku zmiany ww. rachunku bankowego zobowiązuję się poinformować o tym Pramerica Życie TUiR SA.
VI. Uposażeni – osoby uprawnione do otrzymania środków zgromadzonych na Rachunku IKZE oraz Rachunku Nadpłaty w przypadku śmierci Oszczędzającego.
IMIĘ I NAZWISKO
PESEL
W CZĘŚCI
% **
% **
% **
** Oszczędzający może wskazać dowolną liczbę Uposażonych, jednakże suma określonych udziałów procentowych musi być równa 100%.
VII. Informacje o posiadaniu przez Oszczędzającego Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego w innej instytucji finansowej
POUCZENIE: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w zakresie informacji wskazanych w poniższym oświadczeniu jest zagrożone odpowiedzialnością karną przewidzianą
w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz.U. z 1997, nr 88, poz. 553 z późn. zm.)
Mając na uwadze powyższe pouczenie, niniejszym oświadczam, że:
Nie gromadzę środków na IKZE w innej instytucji finansowej
Gromadzę środki na IKZE prowadzonym przez:
oraz zobowiązuję się do dokonania wypłaty transferowej (przeniesienia do Pramerica Życie TUiR SA środków zgromadzonych na IKZE w ww. instytucji finansowej)
na Rachunek IKZE otwarty na podstawie niniejszej umowy o prowadzenie IKZE.
VIII. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Oszczędzającego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA z siedzibą w Warszawie przy al. Jana Pawła II 23, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.), moich danych osobowych w celach związanych z prowadzeniem
działalności ubezpieczeniowej oraz zawarciem umowy o prowadzenie IKZE.
Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie,
przy al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa, o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania.
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575
Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony
IX. Formularz alokacji Wpłaty dokonanej w związku z umową o prowadzenie IKZE
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA
al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa
tel. 22 329 30 00, fax 22 329 30 10
1. Wyjaśnienie dotyczące ryzyka związanego z wyborem Funduszy
Przed podjęciem decyzji o alokacji Wpłaty prosimy o zapoznanie się z zamieszczonym na stronie internetowej www.pramerica.pl Regulaminem UFK,
zawierającym szczegółowy opis Funduszy oraz związanych z nimi strategii inwestycyjnych oraz o zapoznanie się z poniższymi informacjami. Następnie prosimy
o zaznaczenie akceptowanego przez Państwa poziomu ryzyka.
Każdy z Funduszy, w zależności od celów oraz sposobu obracania Wpłatami, charakteryzuje się innym profilem ryzyka. Ważne jest, by Oszczędzający dokonał alokacji
w te Fundusze, które odpowiadają jego profilowi akceptacji ryzyka.
Fundusze Obligacji
Niski poziom ryzyka
Fundusze Stabilnego Wzrostu
Umiarkowany poziom ryzyka
Fundusze Akcji
Wysoki poziom ryzyka
Inwestują przede wszystkim w obligacje, bony
skarbowe oraz depozyty i na podstawie
przewidywanych
trendów
zmian
stóp
procentowych dążą do zapewnienia przychodów
z lokat i oprocentowania.
W zrównoważonym stopniu inwestują w papiery
udziałowe (akcje) i dłużne (obligacje), dążąc
do stałego wzrostu majątku i zapewnienia zysków
w perspektywie średnio- i długoterminowej.
Inwestują głównie w akcje spółek krajowych. Dążą
do
wypracowania
zysku
w
perspektywie
średnio- i długoterminowej wynikającego ze wzrostu
cen aktywów poprzez odpowiedni dobór papierów
wartościowych.
Główne ryzyka: ryzyko zmiany stóp procentowych.
Główne ryzyka: ryzyko zmian cen akcji, ryzyko Główne ryzyka: ryzyko zmian cen akcji.
zmiany stóp procentowych.
Odpowiadają osobom, które nie chcą dopuszczać
do wahań kwoty gromadzonej w Funduszach, nawet
gdyby oznaczało to ograniczenie możliwości dużego
przyrostu kapitału.
Odpowiadają osobom, które przyjmują za oczywisty
pewien stopień ryzyka w zakresie wahań kwoty
gromadzonej w Funduszach i prawdopodobieństwo
zmniejszenia jej wartości.
Nierekomendowane przy akceptacji wysokiego
ryzyka i oczekiwaniu długoterminowego wzrostu
gospodarczego.
Niski poziom ryzyka
Odpowiadają osobom, które przyjmują ryzyko
dużych wahań kwoty gromadzonej w Funduszach
i prawdopodobieństwo zmniejszenia jego wartości.
Nierekomendowane przy braku akceptacji wysokiego
poziomu ryzyka i oczekiwaniu ochrony kapitału.
Umiarkowany poziom
Wysoki poziom ryzyka
Preferuję potencjalnie niższe zyski kapitałowe Jestem skłonny zaakceptować pewien poziom W celu znacznego zwiększenia możliwości wzrostu
w zamian za zmniejszenie ryzyka utraty kapitału ryzyka rynkowego i wahań wartości jednostek wartości środków inwestowanych w Fundusze
oraz dużych wahań posiadanych środków.
w zamian za potencjalnie wyższe zyski.
akceptuję wysokie ryzyko inwestycyjne i możliwość
dużych wahań wartości jednostki.
2. Informacja o alokacji Wpłat
Proszę o lokowanie Wpłat, z zastrzeżeniem pkt IV , na rachunkach poniższych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Pramerica Życie TUiR SA,
w celu nabycia jednostek tych Funduszy, w następującej alokacji:¹
% UFK Pramerica – Pioneer Akcji Polskich
% UFK Pramerica – Arka BZ WBK Akcji
% UFK Pramerica – Pioneer Stabilnego Wzrostu
% UFK Pramerica – Arka BZ WBK Stabilnego Wzrostu
% UFK Pramerica – Pioneer Obligacji Plus
% UFK Pramerica – Arka BZ WBK Obligacji Skarbowych
% UFK Pramerica – PKO Akcji
% UFK Pramerica – Legg Mason Akcji
% UFK Pramerica – PKO Stabilnego Wzrostu
% UFK Pramerica – Legg Mason Senior
% UFK Pramerica – PKO Obligacji
% UFK Pramerica – Legg Mason Obligacji
¹ Oszczędzający może wybrać maksymalnie pięć Funduszy, ze wskazaniem procentowego udziału w każdym Funduszu, przy czym udział w wybranym Funduszu
nie może być mniejszy niż 10% i powinien być zaokrąglony do 1%. Suma udziałów we wszystkich wybranych Funduszach musi być równa 100%.
3. Oświadczenie Oszczędzającego
Oświadczam niniejszym, że otrzymałem/(-am) i zapoznałem/(-am) się z informacjami dotyczącymi potencjalnego ryzyka finansowego i w pełni je akceptuję.
Oświadczam niniejszym, że akceptuję podwyższone ryzyko niemożności realizacji moich celów inwestycyjnych, w przypadku, gdy moja decyzja o alokacji
środków w wybrane przeze mnie Fundusze nie odpowiada mojemu profilowi ryzyka.
X. Postanowienia końcowe
Niniejszy wniosek wraz z Warunkami, Regulaminem UFK oraz Tabelą stanowi treść umowy o prowadzenie IKZE w ramach indywidualnego ubezpieczenia na życie
z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym.
Wniosek o zawarcie umowy IKZE, Warunki, Regulamin UFK oraz Tabela dostępne są na stronie www.pramerica.pl.
Na wniosek Oszczędzającego przesłany do Pramerica Życie TUiR SA w formie elektronicznej na adres [email protected] bądź zgłoszony telefonicznie pod numerem
bezpłatnej infolinii: 800 33 55 33 powyższe dokumenty mogą zostać przesłane Oszczędzającemu na podany przez niego adres e-mail.
Przed zawarciem umowy o prowadzenie IKZE (wypełnieniem niniejszego wniosku) Oszczędzający powinien zapoznać się z treścią dokumentów, o których mowa powyżej.
Umowa o prowadzenie IKZE zostanie zawarta z chwilą zaakceptowania oraz złożenia przez Pramerica Życie TUiR SA podpisu na niniejszym wniosku.
Oszczędzającemu przysługuje prawo do odstąpienia od umowy o prowadzenie IKZE w terminie 30 dni od dnia otrzymania potwierdzenia zawarcia umowy.
Pramerica Życie TUiR SA prześle Oszczędzającemu potwierdzenie zawarcia umowy o prowadzenie IKZE.
Data zawarcia umowy o prowadzenie IKZE
i podpis Pramerica Życie TUiR SA
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA, al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego KRS 0000008906 NIP 526-22-62-838, Regon 013281575, Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony.
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575
Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony
M-002-W/IKZE/IV
Data złożenia wniosku i podpis Oszczędzającego