Wniosek o wynajem mieszkania

Augustowskie TBS „KODREM” Sp. z o.o.
ul. Komunalna 2, 16-300 Augustów
tel. 87 643 28 31
Wpłynęło dn. ….........................................
Nr………............……….
Wniosek o wynajem mieszkania w budynku przy ul. 1-go Pułku Ułanów Krechowieckich 11A
w Augustowie stanowiącym własność Augustowskiego TBS ”KODREM” Sp. z o.o.
Dane wnioskodawcy:
1. Nazwisko i imię…...…………………………...………………….......…. data urodzenia (dzień,m-c,rok).…..............………..
dowód osobisty: (seria)…....(nr)….....…….(wydany przez)…...............................………………….(dnia)….………............
NIP…………….....………….., PESEL…….......…………….............……..tel. kontaktowy……....……………………………
2. Adres zamieszkania (kod poczt.)……….........…(miejscowość)……....................................................…………….……….
ul. i nr mieszkania………………………………………………………………………..……........................................………..
3. Zatrudnienie - nazwa pracodawcy……..........................................................………………………………………………….
tel…………...........……, adres:(kod poczt.)…......…… (miejscowość)………….........................................………………...
ul. i nr………………………..............……………….(stanowisko)………................................................……………………..
Miesięczny dochód brutto i netto z ostatnich 3-miesięcy przeliczony na 1 osobę:
……………………zł brutto/…..…………………zł netto
Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodu brutto i netto gospodarstwa domowego
z ostatnich 3 miesięcy.
Ubiegam się o mieszkanie (proszę zaznaczyć właściwe pole poniżej):
Parter:
□ 1-pokojowe – 32,11 m² – mieszkanie przystosowane dla osoby niepełnosprawnej
□ 1-pokojowe – 29,36 m²
□ 2-pokojowe – 43,93 m² – z aneksem kuchennym
□ 3-pokojowe – 50,37 m² – z aneksem kuchennym
I. Piętro:
□
□
□
□
1-pokojowe – 29,36 m²
1-pokojowe – 32,01 m²
2-pokojowe – 43,93 m² – z aneksem kuchennym
3-pokojowe – 50,26 m² – z aneksem kuchennym
Poddasze:
□
□
1-pokojowe – 27,91 m²
2-pokojowe – 36,10 m² – z aneksem kuchennym
Osoby, które będą zajmowały wynajęty lokal (łącznie z wnioskodawcą)
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nazwisko i imię
Stopień
pokrewieństwa
wnioskodawca
Data urodzenia
PESEL
Warunki mieszkaniowe Wnioskodawcy
1. Dane o mieszkaniu: powierzchnia lokalu……...........................…., liczba pokoi................., wodociąg (Tak/Nie)...….,
kanalizacja (Tak/Nie)…...........…, gaz (Tak/Nie)..................., w.c. (Tak/Nie)…..............., łazienka (Tak/Nie)…............,
centr. ogrzew. (Tak/Nie)..……, bieżąca ciepła woda (Tak/Nie).............
2. Status prawny obecnie zajmowanego lokalu (komunalne, zakładowe, spółdzielcze lokatorskie, spółdzielcze własnościowe, własność prywatna, czynszowe -TBS)……………………………………………………................…
Prosimy o odpowiedź na następujące pytania:
1. Czy Wnioskodawca posiada środki finansowe na pokrycie kaucji w wysokości 12-krotności miesięcznego czynszu –
kaucja za lokal od 2 800,00 zł do 5 050,00 zł (Tak/Nie).............
2. Czy są osoby fizyczne lub prawne, które mogą partycypować w kosztach budowy mieszkania – max 30% wartości
odtworzeniowej (Tak/Nie).............
3. Czy możliwości finansowe Wnioskodawcy pozwolą na opłacenie czynszu w wysokości 4% wartości odtworzeniowej
lokalu w roku? Przewidywany jest czynsz w wysokości 8,30 zł/m² (plus opłaty eksploatacyjne – koszt wody, ścieków,
centralnego ogrzewania jest obliczany indywidualnie na podstawie faktycznego zużycia wynikającego z odczytu wła ściwych liczników, niezależnie od czynszu) (Tak/Nie)...............
4. Czy wnioskodawca jest zainteresowany jednoczesnym najmem indywidualnego boksu garażowego dostępnego z ze wnątrz budynku (do wynajęcia przewidywanych jest 5 boksów garażowych o powierzchni od 16,24 do 17,97 m² – na jem boksu garażowego jest niezależny od najmu mieszkania)? (Tak/Nie)...............
Świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy oświadczam, że żadna
z osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania nie posiada prawa do żadnego lokalu mieszkalnego na terenie miasta
Augustów (nie dotyczy mieszkań komunalnych), a dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami kwalifikacji przyszłych najemców w ramach Augustowskiego TBS”KODREM” Sp. z o.o. uchwalonym przez Zgromadzenie Wspólników na podstawie Ustawy o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego z 26.10. 1995 r. (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz.107 z póź. zm.), szczególnie
z zasadami najmu, ustalania wysokości czynszu, kaucji i je akceptuję.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Augustowskie TBS ”KODREM” Sp. z o.o. w Augustowie moich danych osobowych w celu
rozpatrzenia niniejszego wniosku, zawierania i anektowania umowy najmu mieszkania, umów o dostawę energii elektrycznej, kredytowania przez Bank Gospodarstwa Krajowego w Warszawie budownictwa mieszkaniowego realizowanego przez Towarzystwo a także
administrowania lokalami mieszkalnymi.
Augustów dn…………………......………
…..................................................................
(podpis Wnioskodawcy)