Wykład I „Znieczulenie przewodowe (miejscowe, regionalne)”
Transkrypt
Wykład I „Znieczulenie przewodowe (miejscowe, regionalne)”
ANESTEZJOLOGIA Wykład I 01.10.2008. „Znieczulenie przewodowe (miejscowe, regionalne)” 1. Ryzyko znieczulenia. Pacjentowi, który przystępuje do zabiegu w dobrym ogólnym stanie zdrowia, niesłychanie rzadko grożą niebezpieczne powikłania dzięki: stałej obecności w czasie zabiegu lekarza – anestezjologa oraz pielęgniarki anestezjologicznej właściwemu dawkowaniu i łączeniu różnych środków znieczulających oraz stosowaniu leków oraz urządzeń wspomagających i monitorujących funkcje życiowe 2. Zgoda na znieczulenie. przed każdym znieczuleniem pacjent powinien wyrazić i podpisać świadomą, dobrowolną zgodę na wykonanie znieczulenia w przypadku dzieci poniżej 16 r.ż. zgodę taką podpisuje 1 z rodziców (opiekun prawny); pacjent, który ukończył 16 r.ż. może podjąć samodzielną decyzję, jednak najlepiej gdy uczyni to wspólnie z rodzicami wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego nie jest jednoznaczne i tożsame z wyrażeniem zgody na wykonanie znieczulenia; pacjent musi zawsze wyrazić osobną, świadomą zgodę na wykonanie znieczulenia pacjent zawsze ma prawo zapytać lekarza – anestezjologa o wszelkie korzystne i niekorzystne aspekty znieczulenia, powikłania oraz ryzyko towarzyszące konkretnemu rodzajowi znieczulenia 3. Wybór rodzaju znieczulenia. Anestezjolog wybiera rodzaj znieczulenia najbardziej odpowiedni do zabiegu – przy wyborze kieruje się: bezpieczeństwem pacjenta, możliwością wystąpienia powikłań obecny stan zdrowia i współistniejące aktualne schorzenia pacjenta wielkość wykonywanego zabiegu i co się z tym bezpośrednio wiąże, możliwością zwalczania i opanowania bólu po zabiegu życzenia lekarza wykonującego zabieg, własne umiejętności i poziom wykształcenia 4. Dlaczego znieczulenie miejscowe jest lepsze od ogólnego? średnia śmiertelność okołoporodowa jest 30% mniejsza w grupie anestezji regionalnej (RA) powikłania zatorowo – zakrzepowe 44% mniejsze w grupie RA zator tętnicy płucnej w RA mniejszy o 55% zapotrzebowanie na krew mniejsze o 55% przy RA zapalenie płuc 39% rzadsze przy RA depresja oddychania 59% rzadziej w grupie RA mniej toksyczne, prostsze, łatwiej kontrolowane i tańsze bardziej ekologiczne 1 5. Znieczulenie przewodowe polega na odwracalnej blokadzie przewodnictwa impulsów nerwowych w: zakończeniach nerwowych (znieczulenie nasiękowe) włóknach nerwowych lub korzeniach rdzeniowych wywołanej za pomocą środków chemicznych nazywanych środkami znieczulenia przewodowego. 6. Historia znieczuleń. 1884 – Carl Koller – I znieczulenie miejscowe (znieczulił kokainą rogówkę oka operowanego) 1884 – Halstedt i Hall – I blokada nerwu (kokaina do znieczulenia nerwu żuchwowego) 1898 – August Bier – I planowe znieczulenie podpajęczynówkowe u człowieka 7. Ryzyko znieczulenia przewodowego: uczulenia toksyczność układowa środków znieczulenia miejscowego miejscowe uszkodzenie nerwów 8. Przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego: bezwględne brak zgody chorego zaburzenia krzepnięcia (stwierdzenie kliniczne) zakażenie lub krwiak w miejscu planowanego wkłucia względne deficyty neurologiczne zespoły bólowe, np. kręgosłupa 9. Sposób i miejsce działania leków znieczulających. Związek wartości pH i pKa (mocy kwasu) ilustruje równanie Hendersona – Hasselbalcha: jeżeli pH i pKa leku znieczulaącego są równe, wówczas liczby cząsteczek kationu i zasady są też równe alkalizacja roztworu sprzyja penetracji substancji, zakwaszenie zmniejsza stężenie zasady, wskutek czego mniej leku dociera do tkanek nerwowych 10. Kolejność blokowania włókien nerwowych przez leki: blokada autonomicznych włókien przedzwojowych (rozszerzenie naczyń i ↓ RR) blokada cienkich bezmielinowych włókien przewodzących czucie i temp. blokada grubych włókien mielinowych przewodzących czucie dotyku, ucisku oraz czynności ruchowej 2 11. Podział środków znieczulających miejscowo: ze względu na budowę chemiczną: aminoestry = pochodne estrów (kokaina, prokaina, nowokaina / polokaida) – zaobserwowano odczyny alergiczne u pacjentów do wstrząsów anafilaktycznych włącznie (odchodzi się od tego rodzaju leków) aminoamidy = pochodne amidów (np. lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina) – występują rzadkie odczyny alergiczne; leki te ulegają metabolizmowi w wątrobie (stąd potrzebna jest bardzo ważna informacja o wydolności wątroby) ze względu na siłę działania: środki o małej sile i krótkim czasie działania – prokaina i chloroprokaina środki o średniej sile i średnim czasie działania – lidokaina (lignokaina), mepiwakaina, prilokaina środki o dużej sile i długim czasie działania – bupiwakaina, etydokaina, tetrakaina 12. Toksyczność leków znieczulenia przewodowego. Stopień toksyczności leków zależy od: miejsca wstrzyknięcia właściwości fizykochemicznych dawki liczby i częstości kolejnych wstrzyknięć dodatku leku obkurczającego naczynia (przedłużenie działania i opóźnienie wchłaniania leku, zmniejszenie krwawienia), np. adrenaliny 13. Najważniejsze przyczyny wysokiego stężenia analgetyków w osoczu podczas znieczulenia miejscowego: przedawkowanie leku wstrzyknięcie leku do żyły lub tętnicy zbyt szybkie wchłonięcie z miejsca wstrzyknięcia 14. Najczęściej stosowane analgetyki: Lidokaina (Lignocainum) podstawowy środek znieczulenia nasiękowego szybki początek działania czas trwania znieczulenia – ok. 1 h dodanie adrenaliny 1:200 tys. przedłuża działanie do 2 h niewielka toksyczność bardzo dobra penetracja tkanek w znieczuleniu zewnątrzoponowym używana w stężeniu 1,5 – 2% z adrenaliną (60 – 90 minut) w znieczuleniu podpajęczynówkowym – roztwór 5% w 7,5% glukozie bez adrenaliny dawki bezpieczne: bez adrenaliny: 4 mg / kg m.c. z adrenaliną: 7 mg / kg m.c. 3 Bupiwakaina (Marcaine) działa 4–krotnie silniej i 4–krotnie dłużej od lidokainy roztwór 0,5% = 2% roztworu lidokainy stężenie w znieczuleniach nasiękowych: 0,125 – 0,25% Ropivacaine (Naropin) środek silny jak bupiwakaina małotoksyczny jak lidokaina ½ kardiotoskyczności bupiwakainy i ⅔ jej toksyczności oddziaływującej na OUN 15. PODZIAŁ ZNIECZULEŃ PRZEWODOWYCH: Powierzchniowe błony śluzowe, spojówka oka, skóra preparaty: lidokaina 2% w żelu lidokaina 10% i 2% w areozolu 4% roztwór wody lidokaidowej 5% krem Emla na skórę Nasiękowe (infiltracyjne) podanie dużej objętości leku o małym stężeniu (0,25 – 0,5% lidokainy) podawane śródskórnie, podskórnie lub domięśniowo – blokada czuciowych zakończeń nerwowych Odcinkowe znieczulenie dożylne szczególna odmiana znieczulenia nasiękowego wstrzyknięcie leku do żyły kończyny, z której wcześniej przemieszczono krew poza obszar działania znieczulenia Doopłucnowe Blokada nerwów obwodowych blokada pojedynczych nerwów – podanie leków o średnim stężeniu (1% lidokaina) do bezpośredniego otoczenia nerwu blokada pni nerwowych lub splotów – wstrzyknięcie leku o dość dużym stężeniu (1,5 – 2% lidokainy) do anatomicznych punktów orientacyjnych, w których przebiegają nerwy Blokady centralne znieczulenie podpajęczynówkowe znieczulenie zewnątrzoponowe znieczulenie CSE (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe) 4 16. BLOKADY CENTRALNE Znieczulenie podpajęczynówkowe = rdzeniowe = podoponowe = podtwardówkowe podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej leku o działaniu miejscowo znieczulającym lek znieczula rdzeń kręgowy od razu u 3% populacji rdzeń kręgowy kończy się na L1 lub powyżej u 94% populacji rdzeń kręgowy kończy się na poziomie L1 – L2 u 3% populacji rdzeń kręgowy kończy się na L3 lub niżej (na wysokości kolca biodrowego przedniego górnego) przemieszczanie się roztworów leków w płynie mózgowo – rdzeniowym: roztwory hiperbaryczne (SG > 1,009) cięższe od płynu m - r – przemieszczają się zgodnie z siłą ciężkości ku dołowi roztwory hipobaryczne (SG < 1,003) lżejsze od płynu m - r – unoszą się ku górze zalety znieczulenia podpajęczynówkowego: szybki początek działania, dobre zwiotczenie mięśniowe bezbolesność po zabiegu do 4 h ma korzystny wpływ na krzepnięcie krwi – zapobiega ono zmianom zakrzepowym w okresie pooperacyjnym zachowany kontakt słowny z pacjentem podczas zabiegu pacjent oddycha w trakcie wykonywania zabiegu pacjent ma zachowane odruchy w górnych drogach oddechowych – nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia się treścią pokarmową wskazania: operacje w obrębie kończyn dolnych, krocza, miednicy i podbrzusza (zwłaszcza u osób mocno zbudowanych i otyłych) można stosować u osób z chorobami wątroby, nerek i z cukrzycą (minimalny wpływ znieczulenia na metabolizm) przeciwwskazania: brak zgody pacjenta stany zapalne / zakrzepowe w miejscu znieczulenia poważne zaburzenia krzepnięcia krwi (morfologia z płytkami krwi zrobiona max dzień przed znieczuleniem!) ostry krwotok leczenie środkami przeciwzakrzepowymi znacznego stopnia niedokrwistość uczulenia na leki stosowane w znieczuleniach podpajęczynówkowych schorzenie połączone ze znacznym ↓ RR pacjenta (WSTRZĄS) schorzenia OUN stany po udarze mózgu częste bóle głowy, kręgosłupa znaczne odwodnienie 5 powikłania: ↓ RR → zwolnienie akcji serca (należy wcześniej wypełnić łożysko naczyniowe 500 – 1000 ml roztworu elektrolitów lub 500 ml koloidów) nudności i wymioty (powód: gwałtowny ↓ RR lub Dolargan) całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe (przedawkowanie, nieodpowiednie ułożenie pacjenta, przypadkowe podanie leku do przestrzeni podpajęczynówkowej, zamiast zewnątrzoponowo) zatrzymanie moczu – blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 – S4; następuje atonia pęcherza moczowego, a ponieważ funkcja tych włókien wraca jako ostatnia to po znieczuleniu występują zaburzenia moczu we wczesnym okresie okołooperacyjnym popunkcyjne bóle głowy występują w kolejnej dobie po znieczuleniu im młodszy pacjent i im grubsza igła tym częściej występują bóle popunkcyjne głowy przyczyna: utrata płynu m – r w wyniku nakłucia opony twardej → spadek ciśnienia w przestrzeni podpajęczynówkowej → pociąganie (napięcie) opon mózgu oraz poszerzenie żył → ból głowy leczenie: - najbardziej boli gdy pacjent usiądzie, a jeszcze gorzej gdy wstanie – dlatego należy się położyć i podkurczyć nogi (ból mija) - jeśli ból nie mija – leczenie przez dobę farmakoterapią (nawodnienie, kofeina lub teofilina, niesteroidowe leki p/zapalne, paracetamol) - jeśli farmakoterapia nie pomaga – podanie tzw. „łaty”, czyli krwi żylnej pacjenta lub dekstranu do przestrzeni zewnątrzopnowej powikłania neurologiczne – najbardziej niebezpieczne, bardzo rzadkie zapalenie pajęczynówki zapalenie rdzenia ropień przestrzeni podpajęczynówkowej zespół ogona końskiego (zatrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, utrata czucia) anestetyczne zapalenie opon m – r Znieczulenie zewnątrzoponowe = epiduralne = nadtwardówkowe = nadoponowe podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej leku miejscowo znieczulającego opóźniony początek wystąpienia blokady głębokość cewnika: 2 – 3 cm przestrzeń zewnątrzoponowa to: tkanka łączna i tłuszczowa naczynia krwionośne i limfatyczne korzenie nerwów rdzeniowych 6 wskazania: poród cięcie cesarskie leczenie bólu pooperacyjnego i przewlekłego chorzy „z pełnym żołądkiem”, operowani ze wskazań nagłych pacjenci z uszkodzeniem nerek, wątroby, niewydolnością krążenia i chorobami płuc leczenie skąpomoczu i bezmoczu (spowodowanym niedokrwieniem nerek) oraz pooperacyjnej niedrożności jelit przeciwwskazania: takie same jak w przypadku do znieczulenia podpajęczynówkowego powikłania: znieczulenie w łaty – obszary skóry mogą być znieczulone i nie jest to zależne od anestezjologa; „znieczulenie nie złapało” popunkcyjne bóle głowy ból pleców wymioty i nudności zatrzymanie moczu – trudności z oddawaniem moczu niezamierzone pozostawienie końcówki cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej powikłania neurologiczne: przebicie opony twardej z następującymi bólami głowy powstanie krwiaku w przestrzeni zewnątrzopnowej z porażeniem neurologicznym niezamierzone, całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe Znieczulenie łączone CSE (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe) zalety znieczulenia CSE szybkie wystąpienie znieczulenia dobra dystrybucja blokady (unika się znieczulenia w „łaty”) synergizm analgetyku przewodowego i opioidu w odniesieniu do bólu trzewnego i somatycznego (jednokierunkowe działanie leków, sumowane lub potęgowane) niezauważalna blokada motoryczna (80% rodzących może chodzić podczas I okresu porodu – tzw. walking anesthesia) bardzo małe dawki leków minimalizujące objawy niepożądane 7