wniosek o wymeldowanie - Gmina Kamieńsk

Kamieńsk, dnia ........................................
....................................................................
wnioskodawca
(imię i nazwisko)
....................................................................
....................................................................
(adres)
BURMISTRZ KAMIEŃSKA
WNIOSEK O WYMELDOWANIE
Zwracam się z prośbą o wymeldowanie z pobytu stałego / czasowego
.......................................................................................................................................................
(stopień pokrewieństwa, imię i nazwisko osoby)
w lokalu przy ul. .................................................................... w ..................................................
stanowiącym własność .................................................................................................................
zarządzanym przez .......................................................................................................................
którego jestem najemcą / właścicielem *
WyŜej wymieniona osoba:
1. bez wymeldowania się opuściła dotychczasowe miejsce pobytu stałego/czasowego.
2. nie przebywa w dotychczasowym miejscu pobytu przez okres ...............................................
3. nowego miejsca pobytu nie moŜna ustalić.
4. aktualnie przebywa ..................................................................................................................
...................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. aktualna umowa najmu, przydział lokalu, akt notarialny.
2. dokumenty: wyrok eksmisyjny, podział majątku, zniesienie wspólności majątkowej.
* właściwe podkreślić