wniosek o przesłanie certyfikatu pocztą

WNIOSEK O PRZESŁANIE
CERTYFIKATU POCZTĄ
O Ś W I A D C Z E N I E
Mając świadomość faktu, że mój certyfikat z egzaminu Cambridge English jest nieodtwarzalny i w
przypadku jego zaginięcia nie otrzymam duplikatu, a jedynie zaświadczenie o zdaniu egzaminu*, biorę
na siebie odpowiedzialność za ewentualne zaginięcie przesyłki z certyfikatem i proszę o przesłanie jej
na adres (dokładny adres z kodem pocztowym):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Proszę wybrać jedną z możliwości:

przesyłką kurierską DHL na terenie Polski – płatność gotówką przy odbiorze przesyłki
zgodnie z cennikiem firmy DHL (w przypadku nieodebrania przesyłki kurierskiej
zobowiązuję się do pokrycia kosztów jej zwrotu do centrum egzaminacyjnego British
Council).

listem poleconym priorytetowym na terenie Polski – koszt 22,00 zł.

listem poleconym priorytetowym poza granicę Polski – koszt 36,00 zł.
Przesyłka zostanie wysłana po zaksięgowaniu wpłaty na koncie British Council.
Wpłatę prosimy wnieść na konto:
FUNDACJA BRITISH COUNCIL, ul. Koszykowa 54, 00-675 Warszawa
SWIFT code: CITIPLPX
68 1030 1061 0000 0000 3018 9000
Tytuł wpłaty: Wysyłka certyfikatu/Nazwisko kandydata/Nazwa i data egzaminu/Nr
Centrum Egzaminacyjnego
Imię i nazwisko
(drukowanymi literami):
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
Numer kandydata:
numer i nazwa centrum:
Nazwa i data egzaminu:
Wersja egzaminu:
Wersja papierowa (PB)
Wersja komputerowa (CB)
Czytelny podpis…………………………………
*Za wystawienie zaświadczenia o zdanym egzaminie (tzw. certifying statement) pobierana jest opłata przez
Cambridge English Language Assessment.
Proszę o uzupełnienie poniższych danych, niezbędnych do wystawienia faktury:
WNIOSEK O PRZESŁANIE
CERTYFIKATU POCZTĄ

Płatnik (imię i nazwisko lub nazwa firmy):……………………………………………………………...

NIP (wymagany dla firm)………………………………………………………………………………...

Adres:………………………………………………………………………………………………………

Kod pocztowy:……………………………………………………………………………………………..

Miejscowość:………………………………………………………………………………………………

Państwo:…………………………………………………………………………………………………...

Adres e-mail do wysłania faktury:……………………………………………………………………....
Fundacja British Council wystawia faktury w formie elektronicznej i przesyła je e-mailem do
15-ego dnia następnego miesiąca po zaksięgowaniu wpłaty.
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Poprzez podpisanie tego oświadczenia, wyraża Pan/Pani zgodę na gromadzenie oraz przetwarzanie przez
Fundację British Council przekazanych danych osobowych - zarówno teraz jak i w przyszłości do celów
związanych z wysłaniem certyfikatu. Przetwarzanie danych osobowych może obejmować ich przekazywanie
innym biurom British Council oraz podmiotom współpracującym z British Council przy dostarczaniu produktów
lub usług w kraju lub za granicą.
Przekazane dane osobowe podaję dobrowolnie i przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do ich treści
oraz prawo do ich poprawiania.
Zgodnie z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych obowiązującymi na terenie Wielkiej Brytanii oraz
Polski, British Council jest zobowiązane do przetwarzania danych osobowych w sposób zapewniający ich
poufność i bezpieczeństwo oraz wyłącznie w oznaczonych celach.
Administratorem danych osobowych jest:
Na terenie Polski: Fundacja British Council, ul. Koszykowa 54, 00-675 Warszawa, Polska
Na terenie Wielkiej Brytanii: The British Council, 10 Spring Gardens, London SW1A 2BN, United Kingdom
Podpis kandydata:……………………………………….
Data:…………………
Prośbę przyjął (nazwisko i podpis):…………………..
Data:…………………
info/leaflets/KET-PL-W.DOC
page 2 of 2