Praktyczne aspekty leczenia manii

Psychiatria
w Praktyce Klinicznej
PRACA P O G L Ą D O W A
tom 2, nr 3, 132–139
© Copyright 2009 Via Medica
ISSN 1899–5071
Łukasz Święcicki
II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Praktyczne aspekty leczenia manii
Streszczenie
Najważniejszym problemem związanym z leczeniem zaburzeń maniakalnych jest brak współpracy ze strony pacjenta, jednak zagadnienie to na ogół nie jest poruszane w publikowanych wskazówkach dotyczących terapii
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. W manii brak współpracy jest regułą, a nie wyjątkiem. Niezależnie od
tego, czy stosuje się monoterapię lekiem normotymicznym, co często nie jest postępowaniem wystarczającym,
czy też terapię skojarzoną lekiem normotymicznym i lekiem przeciwpsychotycznym, kluczowe znaczenie ma
upewnienie się, że chory rzeczywiście przyjął leki. Niedostatecznie kontrolowany zespół maniakalny może być
przyczyną bardzo poważnych powikłań.
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 3: 132–139
słowa kluczowe: mania, farmakoterapia, stosowanie się do zaleceń
Wstęp
Niestosowanie się chorych do zaleceń to częsty problem w różnych dziedzinach medycyny. Jeszcze częściej problem z właściwym wypełnianiem zaleceń mają
osoby z zaburzeniami psychicznymi; podaje się,
że nawet 50% chorych na depresję nie przyjmuje leków zgodnie z zaleceniami. Wyniki badań, które przeprowadzili Chakraborty i wsp. [1], wskazują na przykład, że aż 72% z grupy 50 badanych pacjentów
z pierwszym epizodem depresji było przekonanych, że
czuliby się lepiej, gdyby lekarz dał im „mniej tabletek” — z pewnością przynajmniej część takich osób
samodzielnie koryguje to, co uważa za „błąd” lekarski. W przypadku zaburzeń maniakalnych sytuacja
jest jednak szczególna — tak zła, że właściwie nikt
jej nie bada (zresztą byłoby to bardzo trudne, ponieważ żadne badania kwestionariuszowe ze zrozumiałych względów nie wchodzą w tym wypadku w grę).
Niestosowanie się do zaleceń przez pacjentów maniakalnych jest rzeczą oczywistą, ale mimo to bardzo rzadko uwzględnianą w praktyce klinicznej. Tymczasem chory z manią nieleczoną lub leczoną w sposób niewystarczający może się stać przyczyną bardzo poważnych problemów zdrowotnych i społecz-
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Łukasz Święcicki
II Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii
ul. Sobieskiego 9, 02–957 Warszawa
e-mail: [email protected]
132
www.psychiatria.med.pl
nych dla samego siebie i otoczenia. Niniejszy artykuł
jest poświęcony właśnie tym zagadnieniom.
Krytycyzm chorobowy i stosowanie się
do zaleceń
Krytycyzm chorobowy, czyli poczucie występowania
choroby i rozumienie jej pochodzenia, nie jest z pewnością warunkiem niezbędnym stosowania się do
zaleceń. Stosunkowo często zdarza się, że osoby
z ciężką depresją nie są krytyczne wobec swojej choroby, uważając ją na przykład za rodzaj kary albo
wynik przemęczenia czy niewłaściwego trybu życia.
Jednak osoby te często bez specjalnego oporu, choć
i bez szczególnej chęci, przyjmują leki. Czynnikami
sprzyjającymi są tu bez wątpienia apatia i brak napędu. Odmowa przyjęcia leku lub jedynie pozorne przyjmowanie wydaje się wymagać więcej energii niż branie „dla świętego spokoju”. Jednak pacjenci maniakalni najczęściej nie narzekają na brak energii. Ponadto występujący w manii brak krytycyzmu ma
szczególny charakter — nie jest to tylko bierne zaprzeczenie chorobie czy też jej złe interpretowanie,
a raczej aktywne propagowanie swojego stanu psychicznego jako przejawu niezwykłego zdrowia. Jedna z pacjentek oddziału zaburzeń afektywnych określała swój stan zdrowia w czasie, gdy była w manii,
jako „galopującą remisję”, co jest bardzo wymownym skrótem myślowym. Według wielu chorych maniakalnych to właśnie wszyscy inni są chorzy, a sami
pacjenci cieszą się niezwykłym zdrowiem, którego
Łukasz Święcicki, Praktyczne aspekty leczenia manii
poza nimi nikt nie umie właściwie ocenić. Trudno
oczekiwać, aby osoba, która tak postrzega swój stan
zdrowia, w jakikolwiek sposób uwzględniała możliwość leczenia, zwłaszcza że, jak już wspomniano,
nie brakuje jej siły i energii, aby się przeciwstawiać
próbom takich działań. Podczas ustępowania zaburzeń maniakalnych krytycyzm pojawia się bardzo
powoli. Wyniki badania przeprowadzonego przez
Simona i wsp. [2] wskazują, że nawet niewielka zmiana nasilenia zaburzeń depresyjnych prowadzi do
znacznej poprawy funkcjonowania, podczas gdy
podobna co do wielkości zmiana w zakresie nasilenia zaburzeń maniakalnych praktycznie nie wpływa
na funkcjonowanie chorego. Autorzy nie oceniali co
prawda krytycyzmu chorobowego, można się jednak
spodziewać, że właśnie ta zmienna w znacznym stopniu wpływa na poziom funkcjonowania, zwłaszcza
u chorych maniakalnych.
Opis przypadku
Pięćdziesięciosiedmioletnia pacjentka z rozpoznaniem
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych typu I,
w przeszłości wielokrotnie hospitalizowana zarówno
z powodu ciężkich faz maniakalnych, jak i depresyjnych, została przyjęta do szpitala z objawami manii
o znacznym nasileniu. Chora początkowo wyraziła
zgodę na przyjęcie, ale po przedstawieniu propozycji leczenia wycofała tę zgodę, ponieważ uznała, że
„żadne leczenie nie jest w ogóle potrzebne”, a na
pobyt w szpitalu zgodziła się jedynie dlatego, że
„może w ten sposób pomóc biednym chorym ludziom”. Ponieważ stan pacjentki uzasadniał takie
postępowanie, chora została zatrzymana na oddziale bez zgody na podstawie artykułu 23 Ustawy
o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994
roku z poźniejszymi zmianami [3]. W 2. dobie po
przyjęciu z pacjentką skontaktował się sędzia, aby
wysłuchać jej argumentów związanych z odmową
zgody na leczenie. Na pytanie sędziego, dlaczego nie
zgadza się na leczenie, pacjentka odpowiedziała
z oburzeniem, że „nie przebywa tu na żadnym leczeniu, ponieważ jest właścicielką tego szpitala”. Przytoczona sytuacja stanowi ilustrację pełnego braku
krytycyzmu chorobowego. Współpraca z pacjentem,
który jest przekonany, że w ogóle nie jest chorym,
nie wydaje się możliwa.
Tolerancja leku a stosowanie się do zaleceń
Wydaje się, że w przypadku chorych z manią brak
krytycyzmu jest najistotniejszym czynnikiem decydującym o stosowaniu (czy też raczej niestosowaniu)
się do zaleceń. Jednak w całej grupie osób chorych,
nie tylko psychicznie, jednym z najważniejszych czynników jest tolerancja leku. Można przyjąć, że także
w przypadku pacjentów z manią czynnik ten odgrywa istotną rolę. W przypadku ostrej fazy leczenia
manii największe znaczenie mają działania niepożądane występujące bezpośrednio po zastosowaniu
leku. Takie objawy, jak zwiększony apetyt i zwiększenie masy ciała, które mają istotne znaczenie w przypadku leczenia chorych na depresję, w sytuacji leczenia manii zazwyczaj nie odgrywają dużej roli.
Chorzy maniakalni są natomiast znacznie bardziej wyczuleni na te działania, które wiążą się z większą sennością, nadmierną (przynajmniej według pacjenta)
sedacją oraz zaburzeniami ruchowymi (dyskinezy,
akatyzja). Jak z tego wynika, lekami chętniej przyjmowanymi przez chorych są raczej leki normotymiczne (zwłaszcza walproiniany i sole litu) niż przeciwpsychotyczne. Pacjenci maniakalni wykazują szczególnie negatywne nastawienie wobec klasycznych
neuroleptyków, takich jak haloperidol czy też zuklopentiksol. Z drugiej jednak strony to właśnie leki przeciwpsychotyczne, silnie hamujące receptor D2, są
najskuteczniejsze, jeśli chodzi o szybkie opanowanie
objawów manii, choć stwarzają również większe ryzyko zmiany fazy maniakalnej na depresyjną [4]. Dokonując wyboru właściwej strategii leczenia, trzeba
więc uwzględnić głębokość zaburzeń maniakalnych,
zwłaszcza w aspekcie towarzyszących im zaburzeń
behawioralnych. W przypadku mniejszego nasilenia
zaburzeń należałoby się decydować raczej na leki normotymiczne (zwłaszcza walproniany lub sole litu),
ewentualnie uzupełnione lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji (atypowymi). Konieczność szybkiego opanowania pobudzenia może jednak oznaczać
(często dzieje się tak w warunkach szpitalnych) konieczność użycia typowych neuroleptyków. Pacjenci
najczęściej nie akceptują tego typu leczenia, jednak
zarówno haloperidol, jak i zuklopentiksol podaje się
w takich sytuacjach, zwykle w postaci iniekcji. Oczywiście, takie postępowanie budzi kontrowersje etyczne, jest jednak możliwe do przyjęcia wówczas, gdy
sytuacja zdrowotna chorego nie pozostawia lekarzowi innego wyboru. Uzasadnione jest przewidywanie,
że problem ten będzie narastał w przypadku kolejnych faz maniakalnych — pacjent, pamiętając swoje
doświadczenia z okresu poprzedniej manii, tym bardziej odmówi zgody na ponowne zastosowanie leku.
Opis przypadku
Sześćdziesięciopięcioletni mężczyzna z rozpoznaniem
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych typu I,
w przeszłości wielokrotnie hospitalizowany psychia-
www.psychiatria.med.pl
133
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 3
trycznie, najczęściej z powodu zaburzeń maniakalnych, został po raz kolejny przyjęty do szpitala z objawami manii o umiarkowanym nasileniu. Pacjent
wyraził zgodę na przyjęcie, jednak od razu po przyjściu na oddział wyraźnie zastrzegł, że nie zgadza się
na podawanie zuklopentiksolu ani haloperidolu, ponieważ otrzymywał te leki podczas poprzedniego
pobytu i, jego zdaniem, „miał neurologiczne powikłania” (podczas leczenia wystąpiły niewielkie, ale
przykre dla chorego dyskinezy i drżenie kończyn górnych). Ponieważ pacjent nie chciał przyjmować leków w formie doustnej, lekarz prowadzący zaproponował mimo wszystko iniekcję zuklopentiksolu
o natychmiastowym uwalnianiu (Clopixol acuphase).
W tej sytuacji chory odmówił zgody na leczenie
i powiedział, że „o wszystkim zawiadomi policję”.
Ponieważ stan pacjenta nie uzasadniał zatrzymania
na oddziale bez jego zgody na podstawie Ustawy
o ochronie zdrowia psychicznego, chory został wypisany na własne żądanie wbrew zaleceniom lekarza.
Tydzień później pacjenta ponownie przywieziono do
szpitala i przyjęto bez zgody, ponieważ usiłował podpalić dom, w którym mieszkał, aby „wytępić w nim
insekty”. Tym razem, wbrew woli chorego, zastosowano iniekcje z klopiksolu. Stan pacjenta wkrótce
się poprawił, chory wyraził zgodę na doustne przyjmowanie walproinianu i rzeczywiście stosował się
do zaleceń. Wymuszona przez sytuację decyzja terapeutyczna podjęta przy pierwszym przyjęciu do szpitala stała się więc niejako przyczyną późniejszego
zagrożenia. Mimo to wydaje się, że w opisywanej
sytuacji nie było innego rozwiązania, które byłoby
zgodne z obowiązującymi normami prawnymi. Przypadek ilustruje poważne trudności, przed jakimi staje lekarz, który w konkretnej sytuacji musi podjąć
decyzję o sposobie leczenia chorego z manią.
Sposób podawania leku i inne czynniki
związane z lekiem a stosowanie się
do zaleceń
W tytule tego podrozdziału kryje się oczywista
sprzeczność. Jeśli pacjent rzeczywiście współpracuje z lekarzem, to sposób podawania mu leku nie
powinien mieć zasadniczego znaczenia, jeśli zaś
sposób podawania ma podstawowe znaczenie, to
trudno taką sytuację nazwać współpracą. Biorąc pod
uwagę ten aspekt zagadnienia, należy przyznać, że
w grupie pacjentów z manią sposób podania leku
może mieć decydujące znaczenie, nie tyle, jeśli chodzi o współpracę, ile po prostu o to, czy pacjent
przyjmie lek, czy nie. Mogą tu wystąpić różnego
rodzaju sytuacje:
134
www.psychiatria.med.pl
— pacjent otwarcie odmawia przyjmowania jakichkolwiek leków, tymczasem ze względu na jego
stan psychiczny podawanie leków jest konieczne. W tej sytuacji jedynym możliwym rozwiązaniem jest stosowanie leków w iniekcjach, z ewentualnym użyciem przymusu bezpośredniego. Najczęściej stosowane leki to haloperidol lub zuklopentiksol o natychmiastowym uwalnianiu (Clopixol acuphase), ewentualnie preparaty depot obu
tych leków. Ze względów bezpieczeństwa nie
należy rozpoczynać terapii od podania preparatu depot; najpierw należy podać preparat o krótkim czasie działania. Z drugiej strony nie należy
zbytnio odwlekać w czasie podania leku w formie depot, ponieważ każda kolejna iniekcja bez
zgody powoduje nową sytuację konfliktową. Jeśli przewiduje się, że do podania leku potrzebny
będzie przymus bezpośredni, to należy w odpowiedni sposób zorganizować podanie leku — na
przykład wezwać sanitariuszy z odpowiednim
wyprzedzeniem, a nie dopiero wtedy, kiedy pacjent podejmie czynny protest na widok przygotowanej strzykawki;
— chory z dużą niechęcią i po namowie zgadza się
przyjmować leki, ale istnieją wątpliwości, czy
jego zgoda jest szczera. W takim przypadku
oprócz neuroleptyku stosowanego w iniekcji
można się także zdecydować na doustny atypowy lek przeciwpsychotyczny ulegający szybkiemu rozpadowi w jamie ustnej (preparat ODT,
oral desintegrated tablets). Obecnie dostępne
w tej formie leki to olanzapina i rispolept. Możliwe jest również zastosowanie leków normotymicznych, w przypadku których można kontrolować stężenie leku w surowicy krwi (na ogół
jest to możliwe w przypadku walproinianów, litu
i karbamazepiny). Wprawdzie podawanie leków
w ten sposób nie gwarantuje, że pacjent rzeczywiście je przyjął, umożliwia jednak szybką
ocenę stosowania się chorego do zaleceń.
Przy tej okazji warto wspomnieć o konieczności aktywnego leczenia pacjentów z poważnie nasiloną
manią (w terminologii anglosaskiej użyłoby się terminu „agressive treatment”, jednak autor niniejszej
pracy sądzi, że w języku polskim ten termin ma niewłaściwą konotację — z pewnością nie chodzi o to,
aby być „agresywnym” w stosunku do chorego). Błędem popełnianym niekiedy przez niedoświadczonych
lekarzy dyżurnych jest pozostawienie pacjenta przez
całą noc bez żadnych zaleceń lub zlecenie jedynie
niewielkiej dawki leku nasennego. Sytuacja, która
jeszcze wieczorem wydawała się łatwa do opano-
Łukasz Święcicki, Praktyczne aspekty leczenia manii
wania, rano często wymyka się całkowicie spod kontroli i to, co można było zrobić małym nakładem
środków, może wymagać wytoczenia całej ich artylerii. Wszystkie działania dotyczące pacjentów maniakalnych muszą się cechować dużą konsekwencją,
pewnością siebie i szybkością. Nie ma tu miejsca na
wahania, rozważania i długotrwałe negocjacje z chorym — kończą się one niemal zawsze niepowodzeniem, przede wszystkim dla samego pacjenta, ponieważ w rezultacie wobec niego musi być zastosowany przymus bezpośredni.
Opis przypadku
Czterdziestopięcioletnia pacjentka z zaburzeniami
afektywnymi dwubiegunowymi typu I była w przeszłości hospitalizowana, głównie z powodu ciężkich
faz depresyjnych; podczas opisywanej hospitalizacji
doszło u niej do zmiany fazy na hipomaniakalną.
Chora otrzymywała z tego powodu kwas walproinowy i karbamazepinę. Po kilku dniach od rozpoczęcia
terapii zbadano stężenie leków w surowicy krwi i ustalono, że wynosi ono „0”. Poproszona o wyjaśnienie
pacjentka odpowiedziała, że ten wynik wcale jej nie
dziwi, ponieważ nie brała zaleconych leków (mimo
kontroli pielęgniarskiej). Zapytana, co w takim razie
robiła z lekami, chora odpowiedziała spokojnie: „Tak
jak wszyscy pacjenci, wypluwałam leki do toalety”.
Pacjentce wyjaśniono, że takie postępowanie zwiększa ryzyko niekorzystnego przebiegu choroby, a więc
wystąpienia kolejnej ciężkiej fazy depresyjnej. Chora
uznała ten argument i zaczęła przyjmować leki, co
potwierdziło kolejne badanie stężenia leków w surowicy krwi. Opisywany przypadek stanowi dobrą ilustrację sytuacji, w której możliwość szybkiego obiektywnego skontrolowania stosowania się do zaleceń
może pomóc w poprawie compliance.
Najważniejsze przyczyny niestosowania się
do zaleceń przez pacjentów z manią to:
— brak wglądu chorobowego/niewystarczający
wgląd chorobowy
— zła tolerancja leku lub złe doświadczenia
z lekiem z przeszłości
— niewłaściwy sposób podawania leku
uniemożliwiający wystarczającą kontrolę
Specyfika leczenia hipomanii
W niniejszym artykule omówiono głównie zagadnienia związane z leczeniem pełnoobjawowej manii
w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.
W zasadzie te same problemy dotyczą także leczenia
hipomanii, jednak z powodu pewnej specyfiki zaburzeń tego rodzaju warto wspomnieć o nich osobno.
Paradoksalnie, mimo że zaburzenia hipomaniakalne
są z definicji mniej nasilone niż maniakalne, ich leczenie bywa niekiedy równie trudne, a nawet trudniejsze. Także i w tym przypadku problem polega na
stosowaniu (a raczej niestosowaniu) się przez pacjentów do zaleceń. O ile jednak znaczna większość chorych z pełnoobjawową manią jest hospitalizowana,
często bez zgody, i leczona w warunkach szpitalnych, o tyle leczenie hipomanii odbywa się często
w warunkach ambulatoryjnych.
Główne problemy związane z terapią hipomanii to:
— podstępny początek fazy;
— możliwość ukrycia objawów przed otoczeniem;
— nadużywanie substancji psychoaktywnych.
W przeciwieństwie do manii, faza hipomaniakalna
często zaczyna się bardzo podstępnie. Oznacza to
nie tylko, że objawy hipomanii (z definicji) są znacznie mniej nasilone niż objawy manii, ale także, że
dynamika ich narastania jest mniejsza. Sprawia to,
że pacjentowi, nawet świadomemu i pragnącemu
współpracować z lekarzem/terapeutą, często trudno jest podjąć taką współpracę. Również otoczenie
chorego i osoby zajmujące się jego leczeniem mają
istotne problemy z identyfikacją granicy, za którą
„świetne zdrowie” zaczyna być chorobą. Problem jest
szczególnie trudny u osób twórczych i kreatywnych,
które w okresach hipomaniakalnych odzyskują pełną
możliwość pracy i nie chcą jej utracić.
Wiąże się z tym zagadnienie świadomego ukrywania
objawów przez chorego. Wspomniany problem dotyczy osób, które wprowadzają w błąd otoczenie
w dobrej wierze, ponieważ same nie wiedzą, że są chore.
Niewątpliwie zdarza się jednak, że pacjent, mając
świadomość narastającej hipomanii, specjalnie
ukrywa ją przed otoczeniem, ponieważ na przykład
nie chce, aby ktoś przeszkodził mu w pracy. Z tego
samego względu chory może także nie przyjmować
leku, choć taka postawa może się wydać absurdalna
osobie zdrowej. Pacjent zdaje sobie wprawdzie sprawę z tego, że jest chory (przynajmniej częściowo),
ale obawia się, że działanie leku „będzie po nim widać”.
W takich sytuacjach największe zaufanie można mieć
zwykle do rodziny pacjenta — osoby z najbliższego
otoczenia na ogół potrafią niemal bezbłędnie rozpoznać hipomanię u członka swojej rodziny i bardzo
trudno jest je wprowadzić w błąd; mogą one także
być pomocne w nadzorowaniu przyjmowania leków.
Trzeba jednak brać pod uwagę możliwość występo-
www.psychiatria.med.pl
135
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 3
wania swego rodzaju przeczulenia: wiele lat obcowania z chorą osobą może spowodować nadmierną
reakcję członków rodziny na wszystko, co choćby
powierzchownie kojarzy się z hipomanią, ponieważ
to właśnie okresy podwyższonego nastroju są najbardziej traumatyzujące z punktu widzenia życia rodzinnego. Może to także doprowadzić do sytuacji,
w której członkowie rodziny zaczynają traktować stosowanie leków w pewnym sensie jako karę, zwracając pacjentowi uwagę, że musi wziąć tabletkę, ponieważ niewłaściwie się zachował. Takie działania powodują z kolei jeszcze bardziej negatywny stosunek
chorego wobec leczenia i zmniejszają już i tak niewielki zakres dobrowolnej współpracy z jego strony.
Nadużywanie substancji psychoaktywnych występuje zarówno w hipomanii, jak i w manii (a u niektórych pacjentów także w okresach depresji), jednak
szczególny problem może ono stanowić właśnie
w hipomanii, ze względu na to, że w tym stanie występuje już znaczny brak krytycyzmu, sprawiający, że
pacjent niekoniecznie próbuje się w jakikolwiek sposób kontrolować, ale oprócz tego zachowana jest
zdolność dysymulacji. Tak więc podczas gdy pacjent
w stanie manii nie będzie w stanie ukryć picia alkoholu (i nie będzie widział takiej potrzeby), a chory
w depresji będzie się starał ograniczać picie, osoba
w stanie hipomanii będzie umiała pić i ukrywać się
z tym, co może znacznie utrudnić postępowanie terapeutyczne. Lekarz prowadzący powinien zwracać
uwagę nawet na drobne objawy mogące wskazywać, że pacjent pije alkohol, i podjąć działania zapobiegawcze. W przeciwnym wypadku jest mało
prawdopodobne, aby jakakolwiek terapia ukierunkowana jedynie na regulację zaburzonego nastroju
mogła przynieść trwały efekt. Nadużywanie substancji
psychoaktywnych osłabia korzystny wpływ leków,
a z drugiej strony zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a zatem zmniejsza prawdopodobieństwo dobrej współpracy z lekarzem.
Główny problem diagnostyczny i terapeutyczny związany z hipomanią polega na tym, że lekarze nieposiadający wystarczającego doświadczenia lub odpowiedniej cierpliwości mogą stosunkowo łatwo uznać
tego typu stan za normę i w związku z tym zaniechać jakichkolwiek energicznych działań. Trzeba pamiętać o tym, że pacjent z hipomanią nie narzeka na
swój stan zdrowia i nie prosi o leczenie, a wręcz przeciwnie, bagatelizuje nawet niewątpliwe objawy związane z zaburzeniami somatycznymi, i to niekiedy obiektywnie bardzo dokuczliwe. W takiej sytuacji lekarzowi
łatwo się rozgrzeszyć z zaniechania podejmowania
działań — „skoro pacjentowi nic nie dolega”...
136
www.psychiatria.med.pl
Konkretne działania terapeutyczne muszą się skupiać
raczej na ustaleniu najlepszej więzi terapeutycznej
z pacjentem. Pomocna może być również opisana
dalej technika „listu w butelce”. Podawanie neuroleptyku w formie iniekcji o przedłużonym działaniu wydaje się bardzo dobrym pomysłem, jednak w praktyce trudno go zrealizować, ponieważ w przypadku
pacjentów hipomaniakalnych nie ma podstaw do
zastosowania leku bez ich zgody. Chorzy w hipomanii najczęściej nie zgadzają się na zastrzyki, dlatego
też trzeba dojść z nimi do porozumienia w sprawie
przyjmowania leków. W przypadku podawania leków normotymicznych należy często badać ich stężenie we krwi. Działanie takie jest uzasadnione potrzebą uzyskania optymalnego działania leku. Oczywiście, inną motywacją jest sprawdzenie, czy pacjent
przyjmuje leki, ale w rozmowach z chorym należy,
z wiadomych względów, wskazywać głównie tę
pierwszą przyczynę.
Leki zalecane w ostrej fazie leczenia manii
Zgodnie z najnowszymi wskazówkami dotyczącymi
leczenia zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych (CANMAT 2009 [5]) w ostrej fazie leczenia manii lekami
z wyboru pozostają: sole litu, walproinian, olanzapina, kwetiapina i risperidon. Jak przyznają sami autorzy, zasady leczenia manii nie uległy żadnym istotnym zmianom w porównaniu z poprzednimi wersjami wskazówek CANMAT [6].
Mahli i wsp. [7] zwracają uwagę na fakt, że wyniki
badań wskazują, że w terapii manii leczenie skojarzone jest istotnie skuteczniejsze niż monoterapia
prowadzona lekiem normotymicznym lub atypowym
lekiem przeciwpsychotycznym. Według tej grupy
autorów dwie najskuteczniejsze metody terapii złożonej to walproinian plus atypowy lek przeciwpsychotyczny lub lit i atypowy lek przeciwpsychotyczny.
Ta druga metoda jest jednak gorzej tolerowana niż
pierwsza. Leki stosowane w monoterapii — aripiprazol, ziprasidon, kwetiapina, risperidon, walproiniany, sole litu, olanzapina, karbamazepina i haloperidol — są porównywalne pod względem skuteczności (nieco mniej skuteczna jest karbamazepina), różnią się natomiast w odniesieniu do profilu tolerancji.
Mahli i wsp. zwracają także uwagę, że kilku leków,
których stosowanie w tym wskazaniu było niegdyś
proponowane, nie powinno się podawać, ponieważ
wyniki badań kontrolowanych nie potwierdzają ich
skuteczności. Do leków tych należą: gabapentyna,
lamotrygina, topiramat, fenytoina i okskarbamazepina. Z drugiej jednak strony wyniki opublikowanego ostatnio badania Kakkara i wsp. [8], być może
Łukasz Święcicki, Praktyczne aspekty leczenia manii
nieznane wcześniej cytowanym autorom, wskazują
na porównywalną skuteczność okskarbazepiny i walproinianu sodu w leczeniu ostrej manii. Badanie było
randomizowane i przeprowadzone w warunkach
podwójnie ślepej próby, wzięło w nim udział 60 chorych z rozpoznaniem manii zgodnie z kryteriami klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM IV). Stan psychiczny oceniano przy
użyciu powszechnie przyjętej Skali Oceny Manii Younga. Z kolei autorzy systematycznego przeglądu, którego celem była ocena przydatności leków przeciwpadaczkowych w leczeniu zaburzeń afektywnych
dwubiegunowych [9], zgadzają się co do tego, że
nie ma dowodów wskazujących na skuteczność gabapentyny w tym wskazaniu. Również wyniki badania, które przeprowadzili Roy Chengappa i wsp. [10],
nie potwierdzają skuteczności topiramatu w leczeniu manii u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi
dwubiegunowymi typu I. Dostępne wyniki najnowszych badań wydają się więc potwierdzać opinie zawarte w przewodnikach klinicznych, wskazujące na
to, że nie wszystkie leki przeciwpadaczkowe mogą
być skuteczne w terapii manii.
Do leków niezalecanych w terapii manii
zalicza się obecnie:
—
—
—
—
—
gabapentynę
lamotryginę
topiramat
fenytoinę
okskarbamazepinę
Dowody na to, że leczenie skojarzone lekiem przeciwpsychotycznym i normotymicznym jest skuteczniejsze niż monoterapia lekiem normotymicznym
nie są tak jednoznaczne. Na przykład Tohen i wsp.
[11] przeprowadzili randomizowane badanie z zastosowaniem podwójnie ślepej próby porównujące skuteczność monoterapii karbamazepiną (n = 60)
oraz skojarzonego leczenia karbamazepiną i olanzapiną (n = 58). Autorzy stwierdzili, że leczenie
skojarzone nie jest skuteczniejsze, jest natomiast
obciążone większym ryzykiem wystąpienia działań
niepożądanych. Autorzy wskazówek klinicznych
CANMAT [5] zwracają także uwagę na wyniki badania wskazującego na nieskuteczność skojarzonego leczenia paliperidonem i litem lub walproinianami, jakkolwiek wyrażają zdziwienie, że dwa
leki skuteczne w monoterapii (paliperidon i lit lub
paliperidon i walproinian) okazały się nieskuteczne w terapii skojarzonej.
Zagadnienie większej skuteczności leczenia
skojarzonego lekiem przeciwpsychotycznym
i normotymicznym niż monoterapii lekiem
normotymicznym w terapii manii wydaje się
do końca nierozstrzygnięte
Prawne aspekty leczenia
pacjentów maniakalnych
Ze względu na często występującą u chorych z manią
konieczność leczenia bez zgody warto przypomnieć
brzmienie artykułów Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 roku z późniejszymi
zmianami. Przyjęcie do szpitala chorych z manią często następuje na podstawie artykułu 23 Ustawy.
Zgodnie z treścią tego artykułu:
„Osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody wymaganej w art. 22
tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie
wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża
bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób”.
W przypadku pacjentów z manią częściej istnieje zagrożenie dla zdrowia innych osób, nie można jednak
zapominać, że częstość prób samobójczych i samobójstw dokonanych w okresie manii jest duża. W przypadku osób, w odniesieniu do których nie są dostępne dane z wywiadu wskazujące na występowanie
w przeszłości zaburzeń afektywnych dwubiegunowych,
konieczne może być zastosowanie art. 24 Ustawy:
„Osoba, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest
ona chora psychicznie, może być przyjęta do szpitala bez zgody wymaganej w art. 22 w celu wyjaśnienia wątpliwości. Ust. 2 Pobyt w szpitalu, o którym
mowa w ust. 1 nie może trwać dłużej niż 10 dni”.
Dziesięć dni to okres wystarczająco długi, aby uzupełnić dane z wywiadu i upewnić się, czy rzeczywiście pacjent cierpi na zaburzenia afektywne dwubiegunowe.
W przypadku chorych z hipomanią na ogół nie zachodzą
przesłanki do umieszczenia w szpitalu z art. 23, zastosowanie może natomiast mieć artykuł 29: „Do szpitala
psychiatrycznego może być również przyjęta, bez zgody wymaganej w art. 22, osoba chora psychicznie, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nie-
www.psychiatria.med.pl
137
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 3
przyjęcie do szpitala psychiatrycznego spowoduje znaczne pogorszenie jej zdrowia psychicznego”.
Wykazanie istnienia tej przesłanki w przypadku osoby
z hipomanią jest możliwe niemal zawsze — nieleczona hipomania może się przecież rozwinąć do stanu
pełnej manii, może także przejść w depresję. A więc
stan zdrowia chorego, obecnie pozornie nie najgorszy, może się znacznie pogorszyć. Oczywiście, w praktyce stosowanie artykułu 29 jest znacznie trudniejsze
niż artykułów wcześniej wymienionych, ponieważ
w tej ostatniej sytuacji przyjęcie do szpitala następuje
dopiero po orzeczeniu sądu, co niekiedy może trwać
bardzo długo. Dość często zdarza się, że w międzyczasie pacjent zaczyna spełniać przesłanki przyjęcia
z artykułu 23 i w tym trybie zostaje przyjęty.
Osoby, które zostały przyjęte bez zgody, mogą być
również leczone bez zgody, ponieważ jak stanowi
artykułu 33:
„Wobec osoby przyjętej do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody można stosować niezbędne czynności lecznicze, mające na celu usunięcie przewidzianych w ustawie przyczyn przyjęcia bez zgody”.
Należy przez to rozumieć, że także wymienione „czynności lecznicze” mogą być ipso facto stosowane bez
zgody pacjenta.
Zagadnienie poczytalności chorych maniakalnych
przekracza tematykę tego artykułu. Należy jedynie
przypomnieć, że kwestia poczytalności jest zawsze
rozpatrywana w odniesieniu do konkretnego czynu,
a nie tylko w odniesieniu do rozpoznania choroby.
Podsumowanie
Konkretne zalecenia dotyczące terapii manii w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych podawane przez różne źródła różnią się od siebie jedynie
mało istotnymi szczegółami. Nie stwierdza się także
istotnych zmian pod względem tych zaleceń w starszych i nowszych wersjach wskazówek klinicznych (np.
CANMAT), co pozwala na stwierdzenie, że w ciągu co
najmniej kilku ostatnich lat zalecenia te również się
nie zmieniły. Jak się jednak wydaje, nie na tym polega
istota sprawy. Niezależnie od tego, jakie konkretnie
substancje chemiczne uwzględni się we wskazówkach
klinicznych czy algorytmach leczenia, rzeczywisty problem w przypadku pacjentów maniakalnych polega
na tym, jak doprowadzić do tego, aby te substancje
chemiczne znalazły się w organizmach chorych. Jak
słusznie powiedział któryś z klasyków medycyny
— mechanizm działania nie ma większego znaczenia
w przypadku pacjenta, który nie bierze leku.
Problem niestosowania się do zaleceń jest immanentnie związany z zaburzeniami maniakalnymi. Można
138
www.psychiatria.med.pl
chyba zaryzykować twierdzenie, że pacjent, który zgadza się przyjmować leki, i naprawdę to robi, nie ma
prawdziwej manii. Całkowite rozwiązanie tego problemu wydaje się niemożliwe. Pozostają rozwiązania,
które można określić jako „przybliżone”. Ponieważ
wydaje się, że przyjmowanie leków przez chorych
w manii zależy głównie od wglądu chorobowego, tolerancji leków i sposobu ich podawania, należy się skupić na tych trzech obszarach.
Niewiele można zmienić (nie rozpoczynając wcześniej
farmakoterapii), jeśli chodzi o wgląd w trakcie trwania
obecnej fazy maniakalnej. Można jednak, i jest to działalność bardziej obiecująca, spróbować poprawić wgląd
w tych maniach, które dopiero mogą wystąpić w przyszłości. Prawdopodobnie właściwe skutki mogą przynieść działania, które autor określa skrótowo jako „wysyłanie listu w butelce”. W okresie wyrównanego nastroju rozmawia się z pacjentem o problemach, które
wynikły z faktu, że w okresie maniakalnym nie zdawał
sobie sprawy z tego, że jest chory. Większość osób bardzo żałuje tej nieświadomości, mają więc motywację
do tego, aby pracować nad zmianą. Należy uświadomić pacjentowi, że kiedy choroba (mania) wróci, świadomość choroby (wgląd) może znów zniknąć. Pacjent
może spróbować przeciwdziałać temu zjawisku, pisząc,
jako człowiek zdrowy, list do siebie — jako osoby potencjalnie chorej. List zamyka się w symbolicznej „butelce” i wrzuca do „rzeki czasu”. Być może w przyszłości treść listu będzie argumentem (jest to raczej wątpliwe), ale z pewnością tu i teraz jest to dobry pretekst do
pogłębionej rozmowy o wglądzie i jego znaczeniu.
Czynnik tolerancji można uwzględnić jedynie częściowo. W sytuacji ciężkiej manii z poważnymi zaburzeniami behawioralnymi lekarz nie ma wielkiego wyboru i niemal zawsze będzie musiał zastosować jeden
z klasycznych neuroleptyków dostępnych w iniekcji
(w polskich warunkach). Dziwi fakt, że ten element
nie jest uwzględniany przez żadne ze znanych autorowi
wskazówek terapeutycznych. Jeśli jednak lekarz może
pozwolić sobie na komfort wyboru substancji leczniczej, to z pewnością z punktu widzenia tolerancji wybór leku normotymicznego jest bezpieczniejszy niż
wybór typowego lub atypowego leku przeciwspychotycznego, przy zbliżonej skuteczności działania.
Już kilkukrotnie wspomniano o sposobach podania
leku. Często jedynym wyjściem jest iniekcja, niekiedy
wykonana przy użyciu przymusu bezpośredniego.
Czasem alternatywę może stanowić podanie leku
w tabletkach ulegających rozpadowi w jamie ustnej.
Zaletą niektórych leków jest możliwość zbadania ich
stężenia w surowicy krwi, w celu ustalenia, czy pacjent stosuje się do zaleceń.
Łukasz Święcicki, Praktyczne aspekty leczenia manii
Odrębnym zagadnieniem jest sam sposób postępowania lekarza zajmującego się chorym maniakalnym. Niezależnie od tego, na jaką metodę postępowania zdecyduje się lekarz, jego działania powinny cechować bardzo duże zdecydowanie, konsekwencja i spokój. Lekarz powinien realizować swój
plan działania niezależnie od aktywności podejmowanych przez pacjenta w celu uniemożliwienia realizacji tego planu, ale przy równoczesnym jak największym poszanowaniu godności chorego i unikaniu wchodzenia w jakiekolwiek konflikty na tyle,
na ile to możliwe. Połączenie podejścia zdecydowanego i nacechowanego wewnętrzną łagodnością
jest bardzo trudne oraz stanowi jedno z największych wyzwań stojących przed osobą sprawującą
opiekę nad pacjentami maniakalnymi.
PIŚMIENNICTWO
Chakraborty K., Avasthi A., Kumar S., Grover S. Attitudes and
beliefs of patients of first episode depression towards antidepressants and their adherence to treatment. Soc. Psych. Psychiatr. Epidemiol. 2009; 6: 482–488.
2. Simon G.E., Bauer M.S., Ludman E.J., Operskalski B.H., Unutzer J.
Mood symptoms, functional impairment, and disability in people with bipolar disorder: specific effect of mania and depression. J. Clin. Psych. 2007; 8: 1237–1245.
3. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Dz.U. nr 11, poz.
535 z dnia 20.10.1994.
4. Vieta E. Stabilizers v. antipsychotics in the treatment of acute
mania. XXII Congress ECNP Stambul 2009.
5. Yatham L.N., Kennedy S.H., Schaffer A. i wsp. Canadian Network
for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International
Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar
disorders: update 2009. Bipolar Disord. 2009; 3: 225–255.
6. Yatham L.N., Kennedy S.H., O’Donovan C. i wsp. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines
for the management of patients with bipolar disorder: update
2007. Bipolar Disord. 2006; 6: 721–739.
7. Mahli G.S., Adams D., Lampe L. Clinical practice recommendations for bipolar disorders. Acta Psychiatr. Scand. 2009; 119
(supl. 439): 27–46.
8. Kakkar A.K., Rehan H.S., Unni K.E., Gupta N.K., Chopra D., Kataria D. Comparative efficacy and safety of oxcarbazepine versus divalproex sodium in the treatment of acute mania: a pilot
study. Eur. Psych. 2009; 3: 178–182.
9. Melvin C.L., Carey T.S., Goodman F., Oldham J.M., Williams
J.W. Jr., Ranney L.M. Effectiveness of antiepiletic drugs for the
treatment of bipolar disorder: findings from systematic review.
J. Psych. Pract. 2008; 14 (supl. 1): 9–14.
10. Roy Chengappa K.N., Schwarzman L.K., Hulihan J.F., Xiang J.,
Rosenthal N.R. Adjunctive topiramate therapy in patients receiving a mood stabilizer for bipolar I disorder: a randomized,
placebo-controlled trial. J. Clin. Psych. 2006; 67: 1698–1706.
11. Tohen M., Bowden C.L., Smulevich A.B. i wsp. Olanzapine plus
carbamazepine v. carbamazepine alone in treating manic episodes. Br. J. Psych. 2008; 2: 135–143.
Pytania
1. Ocenia się, że częstość niestosowania się do zaleceń przez chorych na depresję wynosi:
A. 1–2%
B. 5–10%
C. 20%
D. ponad 50%
2. Leki przeciwpsychotyczne o silniejszym działaniu
na receptor D2:
A. działają w terapii manii wolniej niż leki normotymiczne
B. stwarzają mniejsze ryzyko zmiany fazy na depresyjną niż leki o słabszym działaniu na D2
C. działają w terapii manii szybciej niż leki o słabszym działaniu na D2
D. nie powinny być stosowane w terapii manii
1.
3. Według opublikowanych w 2009 roku wskazówek CANMAT jednym z leków z wyboru w terapii ostrej manii jest:
A. kwas walproinowy
B. gabapentyna
C. lamotrygina
D. topiramat
4. Obecnie w terapii manii nie zaleca się stosowania:
A. fenytoiny
B. soli litu
C. kwasu walproinowego
D. risperidonu
5. Zgodnie z art. 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego pobyt w szpitalu osoby, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio
swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób,
a zachodzą wątpliwości, czy jest to osoba chora
psychicznie, nie może trwać dłużej niż:
A. 3 dni
B. 1 tydzień
C. 10 dni
D. 2 tygodnie
Dr hab. n. med. Łukasz Święcicki
Ordynator najstarszego w Polsce Oddziału Chorób Afektywnych będącego częścią II Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Autor lub współautor ponad 100 publikacji naukowych i popularnych, głównie
z zakresu zaburzeń afektywnych, a także trzech książek poświęconych depresji i lękowi.
www.psychiatria.med.pl
139