docZałącznik nr 2 do SIWZ
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik nr 2 do SIWZ
FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 1 Lp. Nazwa międzynarodowa IMPORT DOCELOWY Postać 5 % roztwór immunoglobuliny ludzkiej do podawania i.v., z wysokim mianem przeciwciał 1 przeciwko wirusowi ospy wietrznej (Varicella roztwór do infuzji Zoster) 2 Acebutolol roztwór do wstrzykiwań 3 Aminofilina roztwór do wstrzykiwań proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i.m. 4 Benzylopenicylina oraz i.v. 5 Błękit metylenowy roztwór do wstrzykiwań proszek + rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do 6 Dihydralazyna wstrzykiwań i.m. oraz i.v. 7 Dihydralazyna tabletki proszek + rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do 8 Fenobarbital wstrzykiwań roztwór doustny i roztwór do 9 Fitomenadion wstrzykiwań 10 Izoprenalina roztwór do wstrzykiwań 11 Kofeina roztwór do wstrzykiwań 12 Kolestyramina proszek proszek + rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do 13 Kwas etakrynowy wstrzykiwań i.v. 14 Labetalol tabletki 15 Labetalol tabletki 16 Metyloergometryna roztwór do wstrzykiwań 17 Nifedypina kapsułki proszek + rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do 18 Nitroprusydek sodu wstrzykiwań i.v. 19 Orcyprenalina roztwór do wstrzykiwań 20 Pentamidyny izetionian 21 Prednizolonu bursztynian 22 Tiamazol 23 Tiopentalu sól sodowa 24 Werapamil ……………………………………………. miejscowość i data proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań proszek + rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań roztwór do wstrzykiwań proszek do sporządzania roztworu do infuzji roztwór do wstrzykiwań Nazwa handlowa Producent / J.m. EAN Ilość opakowań Dawka Opakowanie VAT 125 j.m. / 5 ml 1 amp. op. 1 25 mg / 5 ml 250 mg / 10 ml 5 amp. 1 amp. op. op. 1 1 1 000 000 j.m. 10 fiol. op. 1 10 mg / 1 ml 10 amp. op. 2 25 mg 5 amp. + 5 amp. rozp. a 2 ml op. 10 25 mg 100 tabl. op. 1 40 mg 1 fiol. + 1 amp. rozp. a 2 ml op. 1 0,2 mg / 1 ml 50 mg / 2 ml 4,7 g 5 amp. / czasowo dopuszczony / 5 amp. 10 amp. 50 sasz. 50 mg 1 fiol. + 1 amp. rozp. a 20 ml op. 1 100 mg 200 mg 0,2 mg / 1 ml 10 mg 56 tabl. 30 tabl. 6 amp. 84 kaps. op. op. op. op. 5 1 43 1 50 mg 1 fiol. + 1 amp. rozp. a 5 ml op. 2 0,5 mg / 1 ml 5 amp. op. 1 300 mg / 5 ml 1 fiol. op. 1 10 mg 3 amp. + 3 amp. rozp. a 1 ml op. 1 40 mg / 1 ml 10 amp. op. 1 1g 50 fiol. op. 1 5 mg / 2 ml 5 amp. op. 13 2 mg / 0,2 ml op. 1 op. op. op. 1 12 1 Cena jedn.netto Wartość netto Cena jedn.brutto Wartość brutto …………………………………………………………………………… podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy UWAGI ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 2 Lp. Nazwa międzynarodowa RECEPTURA Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent / J.m. EAN Ilość opakowań VAT 1 Argentum nitricum substancja recepturowa - 10 g 2 Bismuthum subgallicum substancja recepturowa - 50 g op. 1 3 Butelka apteczna 100 ml z nakrętką opakowanie recepturowe - 1 szt. szt. 100 4 Butelka apteczna 500 ml z nakrętką opakowanie recepturowe - 1 szt. szt. 40 5 Butelka apteczna 1000 ml z nakrętką opakowanie recepturowe - 1 szt. szt. 20 6 Coffeinum natrium benzoicum substancja recepturowa - 5g op. 1 7 Dimetykon substancja recepturowa 50 ml op. 1 8 Eucerinum substancja recepturowa 500 g op. 3 9 Ethanolum surowiec farmaceutyczny 96% zgodny z Farmakopeą Polską 1000 ml (800 g) op. 5 10 Formalina substancja recepturowa 1 kg op. 1 11 Glicerolum 86 % substancja recepturowa - 250 g op. 2 12 Glucosum substancja recepturowa - 100 g op. 1 13 Jodum substancja recepturowa - 10 g op. 1 14 Jodyna 3 % substancja recepturowa - 800 g op. 1 15 Kalium iodatum substancja recepturowa - 5g op. 1 16 Kalium nitricum substancja recepturowa - 10 g op. 1 17 Lactosum monohydricum substancja recepturowa - 100 g op. 2 18 Lanolinum anhydricum substancja recepturowa - 250 g op. 2 19 Metronidazolum substancja recepturowa - 10 g op. 1 20 Natrium bicarbonicum substancja recepturowa - 100 g op. 4 21 Natrium citricum substancja recepturowa - 200 g op. 4 22 Natrium phosphoricum bibasicum substancja recepturowa - 50 g op. 4 23 Natrium phosphoricum monobasicum substancja recepturowa - 25 g op. 2 24 Oleum cacao substancja recepturowa - 250 g op. 3 25 Oleum ricini substancja recepturowa - 250 g op. 1 26 Opłatki skrobiowe Nr 2 składnik receptury - 500 par op. 3 27 Parafinum liquidum substancja recepturowa - 500 g op. 28 Phenobarbitalum natricum substancja recepturowa - 5g op. 1 29 Pudełko na czopki opakowanie recepturowe - 1 szt. szt. 60 30 Talcum substancja recepturowa - 50 g op. 1 31 Vaselinum album substancja recepturowa - 500 g op. 2 32 Vaselinum flavum substancja recepturowa - 250 g op. 1 0,97 g / ml - 40% op. ……………………………………………. miejscowość i data ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 3 Lp. Nazwa międzynarodowa 1 Gąbka hemostatyczna 2 Gąbka hemostatyczna 3 Gąbka hemostatyczna 4 Gaza hemostatyczna 5 Gaza hemostatyczna Lp. Nazwa międzynarodowa Ilość opakowań Dawka Opakowanie gąbka standard gąbka standard gąbka specjal środek do miejscowej hemostazy z włókien kolagenowych 8 cm x 2 cm x 1 cm 8 cm x 5 cm x 1 cm 8 cm x 5 cm x 0,1 cm 10 szt. 10 szt. 20 szt. 5 cm x 30 cm 4 szt. op. 1 5 cm x 8 cm 6 szt. op. 1 środek do miejscowej hemostazy z włókien kolagenowych Nazwa handlowa Producent / J.m. EAN op. op. op. Postać VAT Ilość opakowań 100 ml op. 2 Cera alba substancja recepturowa surowiec farmaceutyczny do utrwalania wycinków histopatologicznych roztwór wodny 1 kg op. 3 10% 1 kg op. 450 100 ml op. 20 4,5 kg op. 12 - 3% 5 Wapno sodowane USPXXIII typu SOFNOLIME granulat /pochłaniacz CO2/ - Nazwa handlowa Producent / J.m. EAN Opakowanie ……………………………………………. miejscowość i data Cena jedn.brutto Wartość brutto UWAGI VAT Cena jedn.netto Wartość netto Cena jedn.brutto Wartość brutto UWAGI 60 …………………………………………………………………………… podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy PRODUKTY TERAPEUTYCZNE Nazwa handlowa Producent / J.m. EAN Ilość opakowań Postać Dawka Opakowanie 1 Sterylny lubrykant żel - saszetka 5 g szt. 600 2 Sterylny lubrykant z lidokainy chloroworkiem żel 2% amp.-strz. a 6 ml szt. 1000 - - poj. 325 ml szt. 240 Sterylna woda do tlenoterapii z adapterem nawilżacza Wartość netto PREPARATY FARMACEUTYCZNE Dawka 3 Cena jedn.netto …………………………………………………………………………… podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy 0,1 % Lp. Nazwa międzynarodowa UWAGI 1 11 3 roztwór w 70° etanolu ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 5 Wartość brutto HEMOSTATYKI Postać 4 Kwas octowy Cena jedn.brutto 1 1 Błękit bromotymolowy 3 Formalina Wartość netto …………………………………………………………………………… podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy ……………………………………………. miejscowość i data ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 4 Cena jedn.netto 2 ……………………………………………. miejscowość i data VAT Cena jedn.netto Wartość netto Cena jedn.brutto Wartość brutto UWAGI …………………………………………………………………………… podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 6 Lp. Nazwa międzynarodowa 1 Zieleń indocyjanowa ……………………………………………. miejscowość i data IMPORT DOCELOWY 2 Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg fiol. ICG-PULSION Producent / J.m. EAN szt. Ilość opakowań VAT Cena jedn.netto Wartość netto Cena jedn.brutto Wartość brutto 100 …………………………………………………………………………… podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy UWAGI
