Zażalenie na postanowienie

WZÓR ZAŻALENIA NA POSTANOWIENIE
Warszawa, dnia …………....…................r.
Sąd Okręgowy warszawa – Praga w Warszawie
…… Wydział ………………….
Al. Solidarności 127
00-898 Warszawa
za pośrednictwem
Sądu Rejonowego w Otwocku
………Wydział …………………….
Ul. Armii Krajowej 2
05-400 Otwock
Powód/ Wnioskodawca :.............................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Pozwany/ Uczestnik :.................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Sygn. akt .........................
Wartość przedmiotu zaskarżenia:...............................
(Tylko w przypadku gdy dotyczy kosztów postępowania)
ZAŻALENIE
na postanowienie Sądu Rejonowego w Otwocku z dnia ......................r. sygn. akt ............
doręczonego w dniu................................ r.
Powyższe postanowienie zaskarżam w części co do pkt ..................../w całości* i zarzucam:
1. naruszenie przepisów prawa procesowego polegające na............................................
........................................................................................................................................
2. nowe okoliczności faktyczne
…………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………
…………
Wskazując na powyższe podstawy wnoszę o:
1. zmianę zaskarżonego postanowienia
poprzez…………………………………………….
........................................................................................................................................
lub
2. uchylenie zaskarżonego postanowienia w całości lub w części.
UZASADNIENIE
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................
…………………………
(czytelny podpis)
Załączniki:
1. Odpis zażalenia dla strony przeciwnej
2. Opłata sądowa w kwocie..............
* (niepotrzebne skreślić)