Informacja medyczna rodziców/opiekunów o dziecku

Informacja medyczna rodziców/opiekunów o dziecku
( poniższe informacje są objęte tajemnicą medyczną, przeznaczone wyłącznie do użytku
w gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w szkole )
** Imię i nazwisko ucznia :
………………………
…………………………
Klasa : ……………..
PESEL ucznia : _ _ - _ _ - _ _ - _ _ - _ _ _ ( 11 cyfr )
Adres zamieszkania :
………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania :
…………………………………………………………………………………
Czy dziecko jest leczone w poradni specjalistycznej : tak / nie *
Jakiej : …………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na fluoryzację zębów w klasach I – VI : tak / nie *
Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy (w razie potrzeby) : tak / nie *
Wyrażam zgodę na podanie leku (w razie potrzeby) : paracetamol , nospa , krople
żołądkowe ; tak / nie *
Czy dziecko jest uczulone na leki : tak / nie *
Jakie : …………………………………………………………………………..
Czy dziecko przyjmuje stale jakieś leki : tak / nie *
Jakie : ………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na badanie przesiewowe i profilaktyczne przewidziane dla dzieci i młodzieży
szkolnej : tak / nie *
Wyrażam zgodę na przeprowadzenia kontroli czystości dziecka : tak /nie *
Dodatkowe informacje o dziecku :
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
* niepotrzebne skreślić
** proszę wpisać drukowanymi literami
Pilzno dnia : ………
Podpis rodzica/opiekuna : ………………………