tutaj.

URZĄD MIASTA BĘDZIN - UL. 11 LISTOPADA 20
WYDZIAŁ ROZWOJU MIASTA
REFERAT STRATEGII I ROZWOJU
WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
Będzin dnia,11.03.2014 r.
PREZYDENT MIASTA BĘDZINA
WNIOSKODAWCA
Jan Kowalski
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
ul.Sielecka 11
42-500 Będzin
(Adres)
ul.Sielecka 11
42-500 Będzin
(Adres do korespondencji)
Maria Kowalska
ul.Małobądzka 74
42-500 Będzin
(Pełnomocnik inwestora – jeżeli taki został ustanowiony)
(imię, nazwisko, adres)
INWESTOR
Jan Kowalski
(Nazwisko i imię, nazwa przedsiębiorstwa, instytucji itp.)
ul.Sielecka 11
42-500 Będzin
(Adres inwestora)
Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(DZ.U. Nr 80, poz. 717) proszę o wydanie decyzji o ustaleniu warunków zabudowy dla inwestycji pod
nazwą:
(hasłowa nazwa inwestycji np. dom jednorodzinny, warsztat samochodowy, garaż, pawilon handlowy itp.)
BUDOWA DOMU JEDNORODZINNEGO WRAZ INFRASTRUKTURA TECHNICZNĄ.
I.DANE O TERENIE W GRANICACH INWESTYCJI I JEJ ODDZIAŁYWANIA.
1. Adres inwestycji:
UL.NAMIARKOWA
2. Numery wszystkich działek i nr map, na których zlokalizowana jest w/w inwestycja
(dane muszą być zgodne z załącznikiem mapowym):
1/15 K.M.11
(dla inwestycji obejmujących większą ilość działek należy podać wykaz w załączniku)
3. Właściciel (-ele) działki (-ek):
Jan i Maria Kowalscy
4. Rodzaj użytku i klasa gruntu:
B
5. Istniejące zagospodarowanie:
(zabudowa, zieleń, uzbrojenie terenu, dostęp do drogi publicznej)
BRAK ZABUDOWY, KRZEWY, DRZEWA, DOSTĘP DO DROGI PUBLICZNEJ
BEZPOŚREDNI Z ULICY NAMIARKOWEJ, BRAK UZBROJENIA NA DZIAŁCE
II.CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI.
1. Nazwa – rodzaj inwestycji:
(określenie funkcji, branży obiektu)
BUDYNEK MIESZKALNY JEDNORODZINNY
2. W przypadku obiektu wielofunkcyjnego określić funkcję podstawową:
MIESZKANIOWA
3. W przypadku obiektu handlowego określić powierzchnię sprzedaży:
NIE DOTYCZY
4. Planowane gabaryty obiektu:
 szerokość elewacji frontowej - ok. 16m
 wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki - od 4 m do 6 m
 geometria dachu - płaski lub dwuspadowy (5÷45), wysokość kalenicy - od 6 m do 8 m
(kąt nachylenia, wysokość kalenicy i układ połaci dachowych)




długość, szerokość - ok.16 m x 11 m
wysokość - od 6 m do 8 m
ilość kondygnacji - 2 nadziemne, 1 podziemna
konstrukcja - tradycyjna
5. Planowane zagospodarowanie terenu:
 usytuowanie w stosunku do granic działki:
ZGODNIE Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI
 planowane przyłącza w zakresie infrastruktury technicznej:
 PRZYŁĄCZE KANALIZACYJNE
 PRZYŁĄCZE WODOCIĄGOWE
 PRZYŁĄCZE ENERGETYCZNE
 PRZYŁĄCZE GAZOWE
 sposób obsługi komunikacyjnej, przewidywana ilość miejsc postojowych:
Z ULICY NAMIARKOWEJ - DROGI KATEGORII GMINNEJ;
MIN.2 MIEJSCA POSTOJOWE
 określenie dostępu do drogi publicznej:
a) bezpośredni ( działka graniczy z drogą publiczną) - z ulicy Namiarkowej
b) pośredni przez :
 drogę określoną numerem geodezyjnym
 służebność przejazdu przez działkę nr
( należy załączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego powyższe)
2
 planowane nowe włączenia (zjazd) do drogi publicznej:
Z ULICY NAMIARKOWEJ
6. Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej:






energia elektryczna: TAK - BUDOWA PRZYŁĄCZA
woda:TAK - BUDOWA PRZYŁĄCZA
gaz: TAK - BUDOWA PRZYŁACZA
ogrzewanie: Z INDYWIDUALNEGO ŹRÓDŁA CIEPŁA
sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków - DO KANALIZACJI MIEJSKIEJ
inne: DESZCZÓWKA ZAGOSPODAROWYWANA W OBRĘBIE WŁASNEGO
NIEUTWARDZONEGO TERENU
7. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko:
(gdy inwestycja nie wymaga przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko):
 przewidywana zmiana ukształtowania terenu - TAK, NIWELACJA TERENU W NIEZBĘDNYM
ZAKRESIE
 zieleń istniejąca na działkach - KRZEWY I DRZEWA
 czy zachodzi konieczność wycinki drzew lub krzewów - TAK
 rodzaj odpadów, sposób ich składowania i wywożenia - INDYWIDUALNA UMOWA Z
ZAKŁADEM UTYLIZACJI ODPADÓW GOSPOARCZO -BYTOWYCH
8. W przypadku obiektów produkcyjnych, usługowych, magazynowych, warsztatów i innych miejsc
pracy – informacja dotycząca technologii, wielkości produkcji, ilość miejsc pracy, ilość stanowisk w
warsztatach samochodowych, rodzaj przechowywanych materiałów, rodzaj transportu itp. (opis w
postaci odrębnego załącznika).
NIE DOTYCZY
9. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na
środowisko, gdy raport jest wymagany lub może być wymagany:
a) do zapytania o określenie zakresu raportu oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko inwestor
powinien dotyczyć informację o planowanym przedsięwzciu zawierającą dane o:
 rodzaju, skali i usytuowaniu przedsięwzięcia,
 powierzchni zajmowanego terenu lub obiektu budowlanego i poprzednich formach ich
użytkowania,
 rodzaju technologii,
 ewentualnych wariantach przedsięwzięcia,
 przewidywanej ilości wykorzystanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów,
 paliw oraz energii,
 rozwiązaniach chroniących środowisko,,
 rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy
 zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko.
b) czy został ustalony zakres raportu:
(podać numer postanowienia)
NIE DOTYCZY
c) czy opracowano raport oddziaływania na środowisko:
NIE DOTYCZY
podpis wnioskodawcy/
wnioskodawców
3
ZAŁĄCZNIKI:
1. Wyrys z mapy zasadniczej w skali 1: 500 lub 1: 1000, na której należy zaznaczyć granice terenu
objętego wnioskiem z zaznaczeniem numerów i granic działek oraz granicę terenu objętego analizą
zabudowy na działkach sąsiednich (teren obejmujący trzykrotną szerokość frontu działki objętej
wnioskiem, jednak nie mniej niż 50m, 3 egz. + 1 egz. oryginał bez jakichkolwiek zaznaczeń, mapy
zasadnicze i ewidencyjne wydaje Starostwo Powiatowe w Będzinie przy ul. Krasickiego 17).
2. Wyrys z mapy ewidencyjnej.
3. Sposób zagospodarowania analizowanego terenu (działka inwestora i działki sąsiednie),
charakterystyka zabudowy, gabaryty istniejących obiektów w formie graficznej i opisowej
graficznej z określeniem:
 funkcji obiektów,
 wskaźnika wyrażającego stosunek powierzchni zabudowy do powierzchni działki lub terenu,
 gabarytów zabudowy ze szczególnym uwzględnieniem:
1) szerokości elewacji frontowej,
2) wysokości górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki,
3) geometrii dachu (kąt nachylenia, wysokość kalenicy i układ połaci dachowych).
4. Warunki techniczne podłączenia podstawowych mediów:
 dla nowej zabudowy - wstępne zapewnienia dostawy wody i dostawy energii,
 dla zabudowy istniejącej - kserokopie istniejących umów na dostawę wody i dostawę energii.
5. Pełnomocnictwo o ile zostało ustanowione osoby lub osób upoważnionych do reprezentowania
firmy wraz z opłatą skarbową (zgodnie z Ustawą z 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz.U.
nr 225, poz.1635).
6. Kserokopia wypisu z rejestru handlowego bądź rejestru działalności gospodarczej dot. zasad
reprezentacji firmy.
7. Charakterystyka inwestycji zgodnie z pkt. 8, dla inwestycji objętych pkt. 9 dodatkowo:
a) Informacje zgodne z art. 49 ust. 3 ustawy o ochronie środowiska (DZ.U. Nr 62 poz. 627 z póź.
zm. zgodnie z p. 8 a),
b) Raport oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagany lub został ustalony (3 egz.).
8. Opłata skarbowa 107 zł
( zgodnie z Ustawą z 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz.U. nr 225, poz.1635).
Niniejszej opłaty należy dokonać:
1)gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w Będzinie lub
2)bezgotówkowo na rachunek: 56 1050 1142 1000 0023 1332 6106 ING Bank Śląski S.A. Oddział Będzin.
Potwierdzenie (kopię) dokonania opłaty skarbowej należy dołączyć do składanego wniosku.
4