Definicja celiakii Czym to jest gluten?

Definicja celiakii
Celiakia – synonimy: sprue nietropikalna, enteropatia z nadwrażliwością
na gluten, choroba trzewna.
Jest definiowana jako trwała nietolerancja glutenu, występująca u osób
genetycznie predysponowanych, u których spożycie glutenu prowadzi do
uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego (zanik kosmków jelitowych
i hyperplazja krypt).
Czynniki rozwoju celiakii:
•
Egzogenny – gluten w pokarmie
•
Endogenny – autoantygen (tTG)
•
Genetyczne – tzw. haplotyp celiakalny
Prawidłowy obraz
błony śluzowej jelita
Patologiczny obraz
błony śluzowej jelita
Źródło: http://www.thefoodadvicecentre.co.uk/reference/coeliac-disease/
Czym to jest gluten?
Pszenica, żyto, jęczmień, owies
(7-15% białko, 90% glutenu)
Nasiona zboża
(zawierają gluten)
Gluten
(mieszanina białek)
Prolaminy w glutenie:
Pszenica:
Żyto:
Gliadyna
Sekalina
Jęczmień: Hordeina
Owies:
Awenina*
Prolamina
Glutelina
*w wielu krajach dopuszcza się spożywanie umiarkowanej ilości owsa, ale wyłącznie niezanieczyszczonego
i spełniającego rygorystyczne kryteria dla produktów bezglutenowych. W Polsce nie są dostępne produkty
z czystego owsa, dlatego owies musi być eliminowany z diety.
1
Epidemiologia
•
Precyzyjne określenie częstości występowania celiakii jest bardzo trudne.
Dane literaturowe często są niepełne lub dotyczą jedynie wybranej populacji
czy regionu.
•
Na częstość występowania celiakii mogą mieć wpływ:
• lokalne czynniki środowiskowe
• nawyki żywieniowe (czas wprowadzenia glutenu do diety czy jego ogólna
zawartość w przyjmowanym pokarmie)
• predyspozycje genetyczne w badanej populacji
•
Celiakia to głównie choroba rasy kaukaskiej (białych ludzi)
Celiakia – epidemiologia w Polsce
•
Częstość występowania celiakii w Polsce, obliczona na podstawie badań
epidemiologicznych, nie odbiega od średniej europejskiej i wynosi ok. 1:404
- dzieci z celiakią potwierdzoną biopsją
•
Te same badania pokazały, że 1:124 dzieci miało dodatnie wyniki testów
serologicznych (anty-tTG lub EmA)
•
Z powodu braku krajowego rejestru osób chorych na
celiakię całkowita liczba chorych nie jest do końca
znana.
Kraj
Częstość
występowania
Szwecja
1:250
Dania
1:4000
Włochy
1:300
Francja
1:338
Niemcy
1:500
Polska
1:404
Na podstawie: Choroba trzewna dzieci i dorosłych, Z pogranicza alergologii
2/2006; 20-24; M. Czerwionka-Szaflarska
2
Patogeneza
•
Pomimo wielu badań nad możliwym mechanizmem powstania celiakii, jej
patogeneza nie została do końca poznana.
•
Większość doniesień wskazuje jednak, że u jej podłoża leżą zjawiska
immunologiczne zachodzące w jelicie cienkim pod wpływem glutenu.
•
Obecnie zgodnie z tzw. teorią patogenetyczną Köttgena bierze się pod
uwagę współdziałanie wielu czynników w rozwoju choroby
Teorie
patogenetyczne
genetyczna
środowiskowa
metaboliczna
lektynowa
immunologiczna
Możliwy schemat patogenezy celiakii
Światło jelita
Nabłonek jelita
Gliadyna
tTG
Q
Q
33 aa
Peptyd
gliadyny
Deam.
DC
E
HLA DQ2
HLA DQ8
tTG
Więcej słabych
miejsc w nabłonku
jelita, uszkodzenie
komórki
Anty-Gliadyna Ab
Anty-tTG Ab
3
Klasyczne objawy u dzieci
Objawy klasyczne
Niemowlęta
> 6 miesiąca
Biegunka
Wymioty
Dzieci < 3 lat
Starsze dzieci
Przewlekła biegunka
Wzdęcie brzucha
Brak apetytu
Zły nastrój
Nudności
Wymioty
Opóźnienie rozwoju
Karłowatość
Niedobór żelaza
Osteoporoza
Osłabienie
Biegunka
Zmiany w śluzówce
jamy ustnej
Depresyjny nastrój
Atypowe objawy celiakii
Idiopatyczna kardiomiopatia
przekrwienna,
autoimmunologiczne zapalenie
mięśnia sercowego
niedożywienie, utrata wagi,
zapalenie wątroby,
zapalenie dróg żółciowych
ataksja móżdżkowa,
depresja, schizofrenia
padaczka, otępienie,
przewlekłe neuropatie,
Układ krwionośny
Układ pokarmowy
Układ nerwowy
Objawy atypowe
Skóra i śluzówka
Układ rozrodczy
Układ kostny
opryszczkowate zapalenie
skóry (choroba Duhringa),
zapalenie jamy ustnej,
łysienie plackowate
odwracalna niepłodność
męska i żeńska, poronienia,
opóźnione pokwitanie,
wczesne przekwitanie
osteoporoza, złamania kości,
zapalenie stawów,
hipoplazja szkliwa zębowego,
Na podstawie: Rewers, Gastroenterol. 2005 i Indian Journal of Pediatrics, Volume 73, August, 2006
4
Atypowe objawy celiakii
•
Obecnie w większości krajów obserwowany jest spadek częstości
występowania klasycznej postaci choroby z jej typowymi objawami.
•
Jednocześnie zwiększa się częstość występowania atypowych postaci
choroby, ujawniających się u dzieci starszych lub osób dorosłych. W Polsce
taką sytuację obserwuje się od 2005 r.
Liczba dzieci z nowo rozpoznana celiakią klasyczną
i nietypową lub niemą w kolejnych latach
Na podstawie: Pediatr. Współcz. Gastroenterol. Hepatol. Żywienie Dziecka 2009, 11, 3, 111-116
Atypowe objawy celiakii
•
Coraz częstsze występowanie celiakii w formie atypowej sprawia lekarzom
trudności w postawieniu prawidłowej diagnozy.
•
Szacuje się, że stosunek osób z rozpoznaną celiakią do przypadków
niezdiagnozowanych wynosi 1:7
•
Znaczący wpływ na zmianę obrazu klinicznego celiakii i okresu jej
ujawniania się miały najpewniej promocja karmienia naturalnego i tzw.
profilaktyka bezglutenowa u niemowląt.
5
Celiakia: Góra lodowa
W 1992 r. podczas konferencji na Capri przedstawiono opracowaną przez
Longana tzw. koncepcję góry lodowej.
Predyspozycje
genetyczne
HLA DQ2
i/lub
HLA DQ8
jawna
niema
(ukryta)
utajona
(latentna)
Morfologia
śluzówki
Uszkodzenie
śluzówki
Prawidłowa błona
śluzowa
osoby zdrowe z predyspozycja genetyczną
do rozwoju celiakii
Rodzaje celiakii
Klinicznie jawna (klasyczna) celiakia ang. clinical coeliac disease
•
Zaburzenia wchłaniania oraz jego następstwa
•
Płaska śluzówka (III˚a, b lub c zaniku wg. Marsha)
•
Obecność markerów serologicznych w surowicy (przeciwciała typu: EMA,
AGA, ARA, tTG)
•
Typowe objawy kliniczne:
- bóle brzucha
- wzdęcia
- biegunki tłuszczowe lub wodniste
- ogólna męczliwość
- objawy niedoborowe
Na podstawie dokumentu opracowanego przez Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci - Sekcja Celiakii,
dotyczącego standardów diagnostyki i leczenia celiakii - Zabrze 24.05.2002
6
Rodzaje celiakii
Postać niema (ukryta) ang. silent coeliac disease
•
Skąpe objawy kliniczne
•
Zmiany w błonie śluzowej jelita II° i III° wg Marsha
•
Obecność markerów serologicznych w surowicy
•
Ten rodzaj celiakii obserwuje się u pacjentów:
- z rozpoznaną celiakią, którzy przerwali dietę bezglutenową
- u krewnych chorych na celiakię
- u chorych na cukrzycę
•
Mogą pojawić się:
- niedokrwistość, próchnica zębów, nawrotowe afty jamy ustnej
- wczesna osteoporoza hipocholesterolemia
- zmiany skórne (opryszczkowate zapalenie skóry)
- zaburzenia neurologiczne
Rodzaje celiakii
Postać utajona (latentna) ang. latent coeliac disease
•
Brak objawów klinicznych
•
Markery serologiczne obecne (anty-endomysium IgA przy prawidłowej
biopsji jelita) bądź brak
•
Zmiany w błonie śluzowej jelita, subtelne, I° wg Marsha (zwiększona liczba
limfocytów śródnabłonkowych, nieznacznie wydłużone krypty)
•
U tych pacjentów choroba była bądź może wystąpić
•
Może się ujawnić pod wpływem szeroko pojętego stresu, ciąży
•
Może dotyczyć pacjentów z rozpoznaną celiakią, którzy odstawili dietę
7
Rodzaje celiakii
Celiakia potencjalna (CD genetic susceptibility)
•
Dotyczy osobników, u których stwierdzono markery genetyczne HLA-DQ2
i/lub HLA-DQ8 i zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych, a wśród
nich podwyższony odsetek limfocytów T z receptorami gamma i delta
•
Trudna do diagnozy, wymaga specjalistycznych badań genetycznych
i immunologicznych
Rodzaje celiakii: Podsumowanie
Postać
choroby
Objawy
kliniczne
Zmiany w śluzówce
jelita cienkiego
Markery
serologiczne
Geny HLA
DQ2/8
Jawna
(klasyczna)
Typowe
Zanik kosmków
III°a, b, c wg. Marsha
+
+
Niema
(ukryta)
Skąpe
II lub III° wg. Marsha
+
+
-
I° wg. Marsha
+/-
+
-
-
-
+
Utajona
Latentna
Celiakia
potencjalna
8
Celiakia oporna na leczenie dietą bezglutenową
•
Wśród osób chorych na celiakię zdarzają się przypadki oporne na leczenie
dietą bezglutenową (ang. refractory celiac disease - RDC),
tzw. celiakia oporna na leczenie. Obecnie to schorzenie zostało
sklasyfikowane jako oddzielna jednostka chorobowa.
•
Stanowi ona 7-8% ogółu przypadków wśród dorosłych
•
Jej charakterystyczną cechą jest przetrwanie atrofii kosmków pomimo
wprowadzenia i przestrzegania diety bezglutenowej
Celiakia oporna na leczenie dietą bezglutenową
•
Oporność na leczenie potwierdza się klinicznie lub histopatologicznie po roku
od rozpoczęcia diety
•
Diagnostyka tej postaci opiera się na wykluczeniu celiakii wrażliwej na gluten
•
W surowicy pacjentów z RDC stwierdza się obecność przeciwciał: EmA i
AGA, jak również dodatni haplotyp HLA-DQ2. Jednak czasami zdarzają
przypadki z negatywnymi markerami serologicznymi.
•
Przy diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę: niewydolność trzustki,
wtórną nietolerancję laktozy, nieswoiste zapalenie jelit i zapalenie jelit w
chorobach tkanki łącznej
9
Celiakia oporna na leczenie dietą bezglutenową
Algorytm postępowania przy podejrzeniu celiakii opornej na leczenie
Stwierdzone kliniczne i
histologiczne cechy celiakii
Histologiczna i kliniczna
odpowiedź na dietę
bezglutenową
Brak histologicznej
odpowiedzi na dietę
bezglutenową
Przetrwałe objawy mimo
histologicznej odpowiedzi
na dietę bezglutenową
Wykluczenie chorób współistniejących lub
przerwania diety
Celiakia
Wtórna oporność na
wprowadzoną dietę
Chłoniak
Celiakia oporna
na leczenie
Rozpoznanie
innej choroby
Na podstawie: Wahab P.J., Crusius J.B., Meijer J.W ., Uil J.J., Mulder C.J.: Cyclosporinin the treatment of adults with refractory celiac disease – an open pilot study. Aliment. Pharmacol. Ther., 2000, 14, 767--774.
Dziecko z podejrzemiem celiakii
Anty-tTG IgA + całkowite IgA (lub swoiste dla celiakii pc. IgG)
Anty-tTG IgA +
Anty-tTG IgA -
Przekazanie dziecka pod opiekę specjalistyczną, szczegółowy wywiad, historia
rodzinna, określenie stężenia przeciwciał
Celiakia wykluczona
Anty-tTG IgA powyżej 10 x cut-off
Anty-tTG IgA poniżej 10 x cut-off
EmA i DQ2/DQ8 niedostępne
Rozważyć niedobór IgA
Wiek poniżej 2 r.ż.
Niskie spożycie glutenu
Przyjmowane leki
Objawy innych chorób
EmA i DQ2/DQ8
EmA +
EmA + / -
EmA -
DQ2/DQ8 +
DQ2/DQ8 -
DQ2/DQ8 +
Biopsja
Marsh 2 lub 3
Marsh 0 lub 1
CELIAKIA
Rozważyć
fałszywe
wyniki testów
Rozważyć
fałszywe wyniki
testów
CELIAKIA
10
Osoby z grup ryzyka, bez objawów
HLA-DQ2/DQ8
HLA-DQ2/DQ8 +
HLA-DQ2/DQ8 -
Anty-tTG IgA + całkowite IgA (lub swoiste dla celiakii pc. IgG)
Celiakia wykluczona
Brak predyspozycji
Anty-tTG powyżej
3 x cut-off
Anty-tTG poniżej
3 x cut-off
Celiakia wykluczona
Brak predyspozycji
Anty-tTG
negatywne
EmA
Biopsja
Marsh 2 lub 3
EmA +
Rozważyć ponowne badania
o ile pojawią się objawy
EmA -
Marsh 0 lub 1
CELIAKIA
Rozważyć fałszywe wyniki wykonanych dotychczas badań,
przejściowe nieprawidłowości, niskie spożycie glutenu,
przyjmowane leki, celiaki potencjalna
Genetyczne podłoże celiakii
•
Badanie genotypu pacjentów ma ogromne znaczenie w określeniu ryzyka
rozwoju celiakii, jak również jest bardzo pomocne w postawieniu diagnozy.
•
Zgodnie z nowymi rekomendacjami ESPGHAN (2010), badanie genetyczne
na obecność specyficznych dla celiakii alleli zostało włączone do kryteriów
diagnostycznych.
•
Częstość występowania tzw. „haplotypu celiakialnego”:
Allel HLA
Pacjenci z celiakią
Osoby zdrowe
DQ2
90-95%
25-30%
DQ8
5-10%
5-15%
Na podstawie: Megiorni F., Mora B., Bonamico M. i wsp.: HLA -DQ and risk gradient for celiac disease. Hum. Immunol., 2009, 70, 55 -59.
11
Genetyczne podłoże celiakii
•
Zaledwie poniżej 1% pacjentów z celiakią nie posiada allleli HLA-DQ2/DQ8
•
HLA-DQ2/DQ ma bardzo wysoką negatywną wartość predykcyjną (NVP)
•
Brak alleli świadczy zatem o bardzo niskim ryzyku wystąpienia choroby
•
Ocena genów HLA-DQ2/DQ jest szczególnie przydatna w określeniu celiakii
potencjalnej
Całość populacji
HLA DQ2/DQ8 pozytywni
Pacjenci z celiakią
Choroby powiązane z celiakią
Choroby autoimmunologiczne
opryszczkowate zapalenie skóry (Choroba Duhringa)
Cukrzyca typu 1
Autoimmunologiczne choroby wątroby(AIH, PSC, PBC)
IgA-Nefropatia
Selektywny niedobór immunoglobuliny IgA
Autoimmunologiczne choroby tarczycy (Ch. Hashimoto, Graves’a)
Autoimmunologiczne zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
Zespół Sjögren’a
Łuszczyca
Bielactwo nabyte
Łysienie
Choroba Addison’a
Nużliwość mięśni
12
Choroby powiązane z celiakią
Choroby idiopatyczne
Idiopatyczna kardiomiopatia przekrwienna
Padaczka, ataksja móźdżkowa, neuropatie
Stwardnienie rozsiane, zanik mózgowia
Nieswoiste zapalenia jelit, sarkoidoza
Choroby chromosomalne
Zespół Down’a
Zespół Turner’a
Zespół Williams’a
Inne
Bezpłodność męska, żeńska
Depresja
Choroby psychiczne
Afty
13