Przypadek mnogich powiklan zatokopochodnych w ostrym

228
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
3U]\SDGHNPQRJLFKSRZLNïDñ]DWRNRSRFKRGQ\FK
ZRVWU\PMHGQRVWURQQ\P]DSDOHQLX]DWRNSU]\QRVRZ\FK
Multiple complications of acute unilateral rhinosinusitis – a case report
.U]\V]WRI'DONH3LRWU6DZLFNL3DZHï%XUGXN+HQU\N.DěPLHUF]DN
2WRODU\QJRO3RO
SUMMARY
,QWURGXFWLRQ,QWUDFUDQLDORURUELWDOFRPSOLFDWLRQVDIWHUFKURQLFDQGDFXWHUKLQRVLQXVLWLVDUHUDUHEXWFRXOGEHGDQJHURXV7KHFRPSOLFDWLRQVRIDFXWHUKLQRVLQXVLWLV
PRUHRIWHQDUHREVHUYHGLQ\RXQJSDWLHQWV7KHFRPELQDWLRQRIERWKLQWUDFUDQLDO
DQGRUELWDOFRPSOLFDWLRQVWRJHWKHULVIRXQGDIWHUDFXWHLQĠDPPDWLRQ
0DWHULDODQGPHWKRGV:HSUHVHQWDFDVHRIDSDWLHQWZLWKSULPDU\GHYHORSHGRUELWDOFRPSOLFDWLRQGXULQJDFXWHUKLQRVLQXVLWLVIROORZHGE\LQWUDFUDQLDO
DEVFHVVGXULQJWKHVDPHWUHDWPHQWSHULRG
5HVXOWV2QHZHHNDIWHULQWUDYHQRXVDQWLELRWLFWKHUDS\ZLWKJRRGRXWFRPH
ZHREVHUYHGDQDJJUDYDWHGLQĠDPPDWLRQSURFHVVZLWKRVWHLWLVRI IURQWDO
ERQHDQGEUDLQDEVFHVVIRUPDWLRQ:HSHUIRUPHGDQH[WHUQDODSSURDFKIRU
IURQWDOVLQXVVXUJHU\FRPELQHGZLWKQHXURVXUJLFDOEUDLQDEVFHVVHYDFXDWLRQ
6ZDEVWDNHQGXULQJVXUJHU\ZHUHSRVLWLYHIRU6WUHSWRFRFFXVFRQVWHOODWXVDQG
3DUYLPRQDVPLFUDVHQVLWLYHIRUSHQLFLOOLQDQGPHWURQLGD]RO:HREVHUYHGD
JRRGUHFRYHU\DIWHUWZRZHHNVRIWUHDWPHQW
&RQFOXVLRQV:HUHFRPPHQGSHUIRUPLQJDFRPSOHPHQWDU\&7RIWKHVLQXV
DQG&7RIWKHEUDLQZLWKFRQWUDVWZKHQFRPSOLFDWLRQVRIDFXWHUKLQRVLQXVLWLV
DUHVXVSHFWHG7KHFRH[LVWHQFHRILQWUDFUDQLDODQGRUELWDOFRPSOLFDWLRQVFRXOG
EHREVHUYHGLQ\RXQJHUSDWLHQWVPRVWO\DIWHUDFXWHVLQXVLWLV
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L
35$&$=*’26=21$'2'58.8
35=(=(/(.7521,&=1<6<67(0ļ((6
2WU]\PDQR/Received:
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.OLQLND2WRODU\QJRORJLLLb2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM&ROOHJLXP0HGLXP
LP/5\G\JLHUDZb%\GJRV]F]\
8QLZHUV\WHW0LNRïDMD.RSHUQLNDZb7RUXQLX
.LHURZQLN+HQU\N.DěPLHUF]DN
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
ZJNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
Address for correspondence:
LPLÚLbQD]ZLVNR3LRWU6DZLFNL
DGUHVSRF]WRZ\
XO06NïRGRZVNLHM
%\GJRV]F]
WHO
e-mail SLRWUVDZLFNL#FPXPNSO
+DVïDLQGHNVRZHRVWUH]DSDOHQLH]DWRNSRZLNïDQLDRF]RGRïRZHLZHZQÈWU]F]DV]NRZHGLDJQRVW\NDOHF]HQLH
Key words:DFXWHUKLQRVLQXVLWLVRUELWDODQGLQWUDFUDQLDOFRPSOLFDWLRQVGLDJQRVLV
treatment
:VWÚS
Powikłania zatokopochodne, mimo że są coraz rzadsze,
występują z różną częstością zarówno w przebiegu
ostrego, jak i przewlekłego zapalenia zatok. Do powikłań oczodołowych, według klasyfikacji Huberta
[1] w modyfikacji Chandlera [2], zaliczamy: obrzęk
zapalny powiek, ropień podokostnowy, zapalenie tkanek oczodołu, ropień oczodołu, zakrzepowe zapalenie
zatoki jamistej. Powikłania wewnątrzczaszkowe, według
różnych autorów, stanowią od 3,7–11% pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia zatok przynosowych
[3–5]. Wśród tych drugich największe zagrożenie dla
zdrowia pacjenta stanowią: ropnie mózgu (27%[19%–
35%]), zapalenie opon mózgowych (20%[15%–26%]),
ropnie podtwardówkowe i rzadsze nadtwardówkowe
oraz zakrzepowe zapalenia zatok żylnych [6]. Ropnie podtwardówkowe występują z częstością od 10
do 50% wszystkich powikłań wewnątrzczaszkowych
i odznaczają się najwyższą śmiertelnością sięgającą 20% przypadków [7–10]. Nieco rzadziej spotykane
ropnie nadoponowe (od 8 do 42%) cechują się bardziej
dyskretnym przebiegiem, czego skutkiem może być
zbyt późna interwencja chirurgiczna. U około 45% cho-
rych z powikłaniami wewnątrzczaszkowymi występują
również objawy oczodołowe lub obrzęk okolicy czołowej
[11]. U około 8–16% obserwuje się również występowanie zapalenia szpiku kości [12–15]. Powstawanie tych
powikłań w dużej mierze jest wynikiem szerzenia się
procesu zapalnego wzdłuż naczyń krwionośnych i limfatycznych, nerwów, a nierzadko również dehiscencji
kostnych. Dużą rolę odgrywają bakteryjne szczepy
wieloopornościowe utrudniające skuteczne leczenie
empiryczne i doprowadzające do powyższych ciężkich
powikłań. Niespełna połowa tych powikłań występuje
w przebiegu zapalenia o charakterze ostrym [14, 15].
Wśród patogenów odpowiedzialnych za tworzenie ropni tkanek wewnątrzczaszkowych występują zarówno
bakterie tlenowe: gronkowce i paciorkowce, jak i beztlenowce [3, 16]. Dużą rolę odgrywają paciorkowce
należące do grupy Streptococcus milleri: S. anginosus,
S. constellatus i S. intermedius, opisywane jako główny czynnik etiologiczny ropni wewnątrzczaszkowych
[17–20]. Ropnie nadoponowe występują częściej w miejscach bliskiego sąsiedztwa zajętych procesem zapalnym
zatok i opon mózgowia, a ich formowanie trwa od kilku
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 1Aļ&7RPRJUDğDNRPSXWHURZD]GQLDSU]\MÚFLDGR.OLQLNL
)LJ$ļ&&RPSXWHGWRPRJUDSK\RIDGPLVVLRQWRWKHFOLQLF
do kilkunastu dni [21]. Obraz kliniczny często może
nastręczać wiele problemów diagnostycznych, jednak
uzupełniony o badanie KT daje możliwość szybkiej
i trafnej diagnozy i kwalifikacji do odpowiedniego zabiegu operacyjnego [22]. Współistniejące powikłania
oczodołowe i wewnątrzczaszkowe należą do wyjątkowo
rzadkich [23].
2SLVSU]\SDGNX
W pracy przedstawiono przypadek pacjenta lat 38 (nr
hist. choroby: 13046/10/635) przyjętego do Kliniki
Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Collegium
Medicum UMK dnia 16 maja 2010 r. z powodu narastającego obrzęku powiek oka prawego oraz silnego
bólu głowy zlokalizowanego w okolicy czołowej po tej
samej stronie. Pacjent był w stanie ogólnym dobrym,
nie gorączkujący. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: znaczny obrzęk i zaczerwienienie powieki górnej
i dolnej z silnym łzawieniem oka prawego, obrzęk tkanek okolicy czołowej i policzkowej prawej ze znaczną
bolesnością w rzucie zatoki szczękowej. W rynoskopii
przedniej uwidoczniono treść ropną w prawej jamie
nosa wypływającą spod małżowiny nosowej środkowej
oraz przekrwienie błony śluzowej nosa. W wywiadzie
infekcja górnych dróg oddechowych od kilku dni, nieleczona. W wykonanej konsultacji okulistycznej stwierdzono obrzęk powiek oka prawego uniemożliwiający
samodzielne otwarcie oka. Zaburzenie ruchomości
gałki ocznej, obrzęk spojówki i wytrzeszcz prawej gałki
ocznej. Bez zaburzeń widzenia, dno oka bez zmian.
Lewa gałka oczna bez odchyleń.
W wykonanym badaniu KT (Ryc. 1A–C) stwierdzono: całkowite zacienienie zatoki czołowej, komórek
sitowia, zatoki szczękowej po stronie prawej z niedrożnym kompleksem ujściowo-przewodowym. Widoczne
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11
wpuklanie się zmian z zatoki szczękowej prawej do
przewodu nosowego środkowego. Masywny naciek
zapalny obejmujący tkanki miękkie okolicy czołowej,
skroniowej i policzkowej z zajęciem powiek oka prawego i tkanek oczodołu. Ponadto torbiel lewej zatoki
szczękowej średnicy 7 mm i niewielkie przyścienne
pogrubienie śluzówki pozostałych zatok. Klinicznie nie
stwierdzono objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. W badaniach laboratoryjnych obserwowano
podwyższone wartości: CRP 191 mg/l, OB 70 mm (po
1 godzinie), pozostałe parametry w normie.
Na podstawie badania klinicznego i badań obrazowych rozpoznano ostre jednostronne zapalenie zatok
przynosowych oraz zapalenie tkanek oczodołu i wdrożono empiryczną antybiotykoterapię. Zastosowano
dożylnie metronidazol 3x500 mg, amikacynę 3x500 mg
i cefuroksym 3x750 mg oraz anemizację błony śluzowej
prawej jamy nosa. Wykonano posiewy mikrobiologiczne,
w których wyhodowano: gronkowiec koagulazo ujemny,
wrażliwy na stosowane antybiotyki.
W czwartej dobie hospitalizacji CRP obniżyło
się do poziomu 50 mg/l, OB 57 mm (po 1 godzinie).
Stan miejscowy uległ niewielkiej poprawie: obrzęk
powiek zmniejszył się, szpara powiek otwierała się
na 6 mm, ruchomość gałki ocznej była ograniczona
nieznacznie.
W 12. dobie leczenia doszło do pogorszenia stanu
miejscowego: obrzęk powieki górnej i dolnej nasilił się,
szpara powiekowa 3 mm, znaczne zaczerwienienie
skóry nad obrzękiem powiek, ruchomość gałki ocznej
znacznie ograniczona. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono wartość CRP 10 mg/l, OB 43
mm (po 1 godzinie), leukocytoza 10,5 tys/mm3. Wykonano kontrolną tomografię komputerową (Ryc. 2A, B)
i stwierdzono: zmiany zapalne kości w okolicy zatoki
czołowej prawej z rozrzedzeniem struktury kostnej
229
230
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 2.$%7RPRJUDğDNRPSXWHURZDEH]NRQWUDVWX
Ryc. 3.$%7RPRJUDğDNRPSXWHURZD]NRQWUDVWHP
)LJ$%&RPSXWHGWRPRJUDSK\ZLWKRXWFRQWUDVW
)LJ$%&RPSXWHGWRPRJUDSK\ZLWKFRQWUDVW
i ubytkami w części oczodołowej obejmującymi blaszkę
zewnętrzną, śródkoście i blaszkę wewnętrzną. Dodatkowo stwierdzono regresję zmian zapalnych i obrzęków tkanek miękkich w porównaniu z poprzednim
badaniem. Ze względu na podejrzenie tworzącego się
w przednim dole czaszki ropnia wewnątrzczaszkowego,
wykonano badanie KT z kontrastem.
W badaniu TK z kontrastem (Ryc. 3A, B) stwierdzono: przymózgowy zbiornik płynu wielkości 6x19x17
mm odpowiadający ropniowi, na jego poziomie w tkance mózgowej płata czołowego obszar hipodensyjny
wielkości 35x20 mm, odpowiadający zmianom obrzękowym lub zapalnym. Układ komorowy wąski, bez
przemieszczenia struktur mózgu. Naciek w tkankach
miękkich okolicy nadoczodołowej z cechami upłynnienia z wzmacniającą się ścianą wielkości 40x12 mm
odpowiadający ropniowi. Zmiany w zatokach jak w badaniu poprzednim. Ze względu na charakterystyczny
i jednoznaczny obraz w badaniu KT, nie wykonywano
badania MRI.
Pacjenta zakwalifikowano w części rynochirurgicznej do operacji zatok z dojścia zewnętrznego, ze względu na konieczność dostępu do całej zatoki czołowej
i ropnia. Podczas przeprowadzonej operacji otwarto
zatokę czołową i komórki sitowia po stronie prawej,
a następnie z dojścia neurochirurgicznego ewakuowano
i zdrenowano ropień nadoponowy. Założono drenaż do
jamy ropnia okolicy nadoczodołowej. Śródoperacyjnie
pobrano materiał do badania mikrobiologicznego.
W 7. dobie po zabiegu z posiewu treści ropnej wyhodowano Streptococcus constellatus i Parvimonas micra
wrażliwe na penicylinę G i metronidazol, którymi to
antybiotykami od początku był leczony pacjent.
Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Z uwagi na
występowanie torbieli zatoki szczękowej lewej (Ryc.
1A, B, 2B), pacjenta poddano obserwacji laryngologicznej w celu ewentualnej kwalifikacji do leczenia
endoskopowego w późniejszym okresie. W 15. dobie
po zabiegu operacyjnym pacjenta wypisano do domu
w stanie ogólnym dobrym.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
2PöZLHQLH
2.
Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngo-
Niezwykle często występujące ostre zapalenie zatok
przynosowych, pomimo szeroko stosowanej antybiotykoterapii, nadal dając potencjalnie groźne dla życia
i zdrowia powikłania. Zwykle częściej występują one
u osób do 20. roku życia. Przedstawiony przypadek
38-letniego pacjenta, nieleczonego wcześniej mimo rozwiniętej infekcji górnych dróg oddechowych, wymagał
leczenia operacyjnego i długotrwałej hospitalizacji. Pacjent zgłosił się do lekarza rodzinnego dopiero w momencie znacznego obrzęku powiek uniemożliwiającego
normalne funkcjonowanie i pojawienia się silnego bólu.
Powikłania w postaci ropnia nadoponowego i zapalenia
tkanek miękkich oczodołu oraz zapalenie tkanki mózgowej powstały mimo wdrożenia właściwej antybiotykoterapii potwierdzonej badaniem mikrobiologicznym.
Prawdopodobnie fakt, iż pacjent wcześniej nie zgłosił się
do lekarza, zaważył na rozległości i ciężkości powikłań.
Stosunkowo łagodny, bezgorączkowy przebieg choroby
i typowe dla ropnia nadoponowego powolne powstawanie
nie doprowadziły do opisywanych w literaturze trwałych
następstw neurologicznych [24]. Początkowo niewielkie
nasilenie dolegliwości u pacjentów z rozwijającymi się powikłaniami może być przyczyną opóźnienia diagnostyki
radiologicznej i niezbędnej hospitalizacji. Na pozór mniej
groźne objawy oczodołowe powinny być wskazaniem do
wczesnego wykonania badań obrazowych. Z pewnością
wczesna ewakuacja treści ropnej i założenie drenażu
stanowiły moment zwrotny w procesie terapeutycznym
u chorego, u którego po przejściowej poprawie stanu
miejscowego i ogólnego, nastąpiło ponowne pogorszenie. Uwagę zwraca również fakt, iż pobierane wymazy
bakteriologiczne z ujść zatok zupełnie nie odpowiadały
uzyskanym posiewom z ropni. Zastosowana trafna
antybiotykoterapia empiryczna spowolniła przebieg
choroby, jednakże nie zapobiegła rozwojowi dalszych
opisywanych powikłań.
scope. 1970 Sep;80(9):1414–28.
3.
Lazar RH, Periera KD, Younis RT. Sinusitis and complications of sinusitis. (red.) de Souza C, Stankiewicz J, Pellitteri
PK, Textbook of pediatric otorhinolaryngology. Head and
Neck Surgery. San Diego: Singular Publishing 1999.
4.
Bradley PJ, Maning KP, Shaw MD. Brain abscess secondary
to paranasal sinusitis. J. Laryngol. Otol. 1985, 98: 719-725.
5.
Clayman GL, Adams GL, Paugh DR i wsp. Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combined institutional
review. Laryngoscope 1991, 101: 254–239.
6.
Bayonne E, Kania R, Tran P, Huy B, Herman P. Intracranial
complications of rhinosinusitis. A review, typical imaging
data and algorithm of management. Rhinology 2009: 47,
59–65.
7.
Krzeski A, Galewicz-Zielińska A. Powikłania wewnątrzczaszkowe zapalenia zatok przynosowych. W: Janczewski G.
(red.) Otolaryngologia praktyczna, Gdańsk, Via Medica.
2005: 335–339.
8.
Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Szyfter W, Kulczyński B, Piątkowski K. Zatokopochodne powikłania wewnątrzczaszkowe w materiale Kliniki Otolaryngologii AM
w Poznaniu w latach 1964-1999, Otolaryngol Pol. 2001;
55(3): 293–298.
9.
Singh B, Van Dellen J, Ramjettan S, and Maharaj TJ.
Sinogenic intracranial complications, J Laryngol Otol 109
(1995), pp. 945–950.
10. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, Tom LW. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents
and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;132: 969–976.
11. Jones NS, Walker JL, Basssi S i wsp. The intracranial complications of rhinosinusitis: can they be prevented? Laryngoscope 2002, 112: 59–63.
12. Bartnik W, Meler M, Bartnik A, Szewczyk M. Powikłania
zapaleń zatok obocznych nosa w materiale Oddziału ORL
Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu. Otolaryngol
Pol, 1995; supl 21: 70–73.
Wnioski
1. Występowanie powikłań oczodołowych w przebiegu
ostrego zapalenia zatok nie wyklucza współistnienia
powikłań wewnątrzczaszkowych.
2. Decydującym badaniem w każdym podejrzanym o powikłania przypadku ostrego zapalenia zatok powinna być tomografia komputerowa z kontrastem, umożliwiająca ocenę struktur
wewnątrzczaszkowych.
3. Podjęta w odpowiednim momencie w ostrym zapaleniu zatok przynosowych interwencja chirurgiczna
daje szansę na uniknięcie groźnych powikłań.
13. Piotrowski S, Wojciechowski I, Zaniewska-Kulesza I, Bojarski P. Zatokopochodne powikłanie wewnątrzczaszkowe
u 18-letniej chorej. Otolaryngol Pol, 2000, 54 (2): 177–180.
14. Lang EE, Curran AJ, Patil N, Walsh RM, Rawluk D, Walsh
MA, Intracranial complications of paranasal sinusitis. Lancet Infect Dis. 2001; 26(6):452–457.
15. Quraishi H, Zevallos JP. Subdural empyema as a complication of sinusitis in the pediatric population. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2006;70(9): 1581–1586.
16. Lusk RP, Tychsen L, Park TS: Complication of sinusitis. Pediatric sinusitis. Lusk RP (red.) Raven Press New York 1992:
127–146.
17. Kwon O, Uh Y, Jang IH, Lee HG, Yoon KJ, Kim HY, Han YP.
A Case of Brain Abscess due to Parvimonas micra. Korean J
3,¥0,(11,&7:2
1.
Hubert L. Orbital infections due to nasal sinusitis. NY State
J Med 1937;37: 1559–1563.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11
Clin Microbiol. 2009;12(3):129–132.
18. Kombogiorgas D, Seth R, Athwal R, Modha J, Singh J. Suppurative intracranial complications of sinusitis in adoles-
231
232
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
cence. Single institute experience and review of literature.
Br J Neurosurg. 2007; 21(6):603–609.
19. Greenlee JE. Subdural empyema. Curr Treat Options Neurol. 2003; 5(1):13–22.
20. Belko J, Goldmann DA, Macone A, Zaidi AK. Clinically significant infections with organisms of the Streptococcus milleri group. Pediat. Inf. Dis. J., 2002; 21: 715–726.
21. Giannoni GM, Steward MG, Alford EL. Intracranial compli-
22. Yousem DM. Imaging of sinonasal Inflamatory Disease. Radiology, 1993; 188: 303–314.
23. Kastner J, Taudy M, Lisy J, Grabec P, Betka J. Orbital and
intracranial complications after acute rhinosinusitis. Rhinology, 2010; 48: 457–461.
24. Osmólski A, Kuś JJ, Jastrzębska-Oset J, Kubiczek-Jagielska M. Powikłania zapalenia zatok obocznych nosa. Otolaryngol Pol. 1995; supl. 19: 199–202.
cations of sinusitis. Laryngoscope 1997; 107: 863–867.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11