Kardiomiopatia tako-tsubo

Przemysław Kosiński, Piotr Dobrowolski, Marcin Grabowski
I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kardiomiopatia tako-tsubo
— przemijająca niewydolność
lewej komory imitująca ostry
zespół wieńcowy. Przegląd
najnowszego piśmiennictwa
Tako-tsubo cardiomyopathy: transient left ventricular failure mimicking acute
myocardial infraction. Current literature review
Tako-tsubo cardiomyopathy reported for the first time
by Japanese researchers is being more frequently reported and diagnosed in Europe and USA. The symptoms of tako-tsubo cardiomyopathy known also as
stress cardiomyopathy or apical ballooning syndrome
mimics symptoms typical for acute myocardial infraction. That is why chest pain, ST segment elevation and
cardiac enzymes release have to be differentiated from
tako-tsubo cardiomyopathy.
Key words: Tako-tsubo cardiomyopathy, apical
ballooning syndrome
Zespół balotującego koniuszka, zwany także kardiomiopatią tako-tsubo, imitujący ostry zespół wieńcowy, występuje głównie u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Po
raz pierwszy zespół ten opisano w 1991 roku w Japonii
u pacjenta z podejrzeniem zawału serca.
Do wspólnych objawów podmiotowych i przedmiotowych ostrego zespołu wieńcowego oraz zespołu balonowania koniuszka należą: ból w klatce piersiowej, duszność,
uniesienie odcinka ST, odwrócone załamki T, odcinkowa
dyskineza lub akineza mięśnia sercowego, a także uwolnienie markerów martwicy mięśnia sercowego. W różnicowaAdres do korespondencji: stud. med. Przemysław Kosiński
I Katedra i Klinika Kardiologii AM
Centralny Szpital Kliniczny
ul. Banacha 1A, 02–097 Warszawa
e-mail: [email protected]
Cardiovascular Forum 2007, 12, 1–2, 70–73
Copyright © 2007 Via Medica, ISSN 1897–1180
70
niu obu tych schorzeń trzeba zwrócić uwagę na jedynie nieznaczne podwyższenie stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego w przebiegu kardiomiopatii tako-tsubo
oraz prawidłowy wynik badania koronarograficznego lub
tylko niewielkie zmiany dotyczące tętnic wieńcowych (zwężenie nie przekracza 50%). Istotna jest również najbardziej
prawdopodobna etiologia wystąpienia kardiomiopatii tako-tsubo — stres psychiczny lub fizyczny.
Zespół balotującego koniuszka istotnie różni się także od ostrego zespołu wieńcowego rokowaniem, które
w przebiegu kardiomiopatii tako-tsubo jest pomyślne.
Większość pacjentów z zespołem balotującego koniuszka powraca do całkowitego zdrowia w ciągu kilku dni lub
tygodni.
W ubiegłym roku powstało wiele prac dotyczących zespołu tako-tsubo. W niniejszym przeglądzie piśmiennictwa autorzy przedstawili najciekawsze z nich.
W pracy opublikowanej w Circulation Journal Sato
i wsp. [1] udowodnili silny związek między wystąpieniem
zespołu tako-tsubo a przebyciem silnego stresu emocjonalnego. Opisano znaczne zwiększenie liczby przypadków
zespołu balotującego koniuszka w populacji żyjącej
w okolicach epicentrum trzęsienia ziemi, które miało miejsce
Kardiomiopatia tako-tsubo — przegląd piśmiennictwa
23 października 2004 roku na japońskiej wyspie Honsiu,
niedaleko prefektury Niigata. Było to trzęsienie ziemi
o nasileniu 6,8 w skali Richtera, co oznacza, że wstrząsy
były bardzo silne i spowodowały duże zniszczenia.
Istnieje kilka doniesień wskazujących na zwiększoną
liczbę przypadków ostrych zespołów sercowo-naczyniowych i nagłych śmierci po trzęsieniach ziemi oraz znacznym stresie psychicznym. Podobnie japońscy badacze
udowodnili, że po trzęsieniu ziemi w październiku 2004
roku odnotowano zwiększoną liczbę kardiomiopatii tako-tsubo. Zespół balotującego koniuszka rozpoznawano
w tym przypadku na podstawie następujących kryteriów:
— uniesienie odcinka ST w co najmniej 2 odprowadzeniach przedsercowych;
— prawidłowy wynik koronarografii;
— zaburzenia kurczliwości lewej komory (zwłaszcza koniuszka) w badaniu echokardiograficznym lub wentrykulografii.
W pracy opisano przypadki, w których stwierdzono
objawy kardiomiopatii tako-tsubo w ciągu miesiąca od
wystąpienia trzęsienia ziemi. Informacje uzyskano ze
wszystkich ośrodków medycznych w prefekturze Niigata
mogących wykonywać koronarografie.
U wszystkich pacjentów wykonano 12-odprowadzeniowy zapis EKG, badanie echokardiograficzne i koronarografię oraz oznaczono stężenie kinazy kreatyninowej,
troponiny T i mózgowego peptydu natriuretycznego.
W rezultacie, w kierunku kardiomiopatii tako-tsubo
przebadano 16 pacjentów zgłaszających objawy nie później niż miesiąc po trzęsieniu ziemi. Wśród nich było
15 kobiet i 1 mężczyzna w wieku 49–86 lat. U żadnej z tych
osób nie stwierdzono wcześniej choroby wieńcowej.
Uniesienie odcinka ST w badaniu EKG zaobserwowano
u 9 pacjentów (56%), a głęboki, odwrócony załamek T
u wszystkich 16 osób. Stężenie troponiny T oznaczono
u 14 chorych; u 8 (57%) z nich stężenie przekraczało normę.
U 6 pacjentów rozpoznano niewydolność serca, jednak u żadnego chorego nie było konieczności zastosowania mechanicznego wspomagania krążenia (np. kontrapulsacja wewnątrzaortalna). Stan wszystkich pacjentów
znacznie się poprawił po wdrożeniu leczenia.
Autorzy pracy zwracają szczególną uwagę na fakt, że
miejsca zamieszkania 15 z 16 pacjentów (94%) znajdowały
się w pobliżu epicentrum trzęsienia ziemi.
Ponadto w 3 szpitalach okolic Niigata łącznie istotnie
zmieniła się liczba przypadków zespołu balonowania koniuszka przed trzęsieniem ziemi i po nim. Od stycznia 2000
roku do września 2004 roku zespół balonowania koniuszka rozpoznano u 20 osób, czyli średnio 0,55 pacjenta na
miesiąc. Z kolei w ciągu miesiąca od trzęsienia ziemi kardiomiopatię tako-tsubo stwierdzono u 13 chorych. Sato
i wsp. [1] podkreślili, że znaczny stres, jakim jest przeżycie
trzęsienia ziemi, może stanowić przyczynę zwiększonej
liczby przypadków zespołu balotującego koniuszka. Obec-
www.cf.viamedica.pl
ność tego schorzenia należy też podejrzewać w każdym
przypadku koincydencji katastrofy i większej liczby pacjentów zgłaszających się z typowymi objawami ostrego zespołu wieńcowego, zwłaszcza jeśli są nimi kobiety w wieku postmenopauzalnym.
W innej pracy [2] podkreślono brak niezawodnych algorytmów diagnostycznych w różnicowaniu kardiomiopatii tako-tsubo z ostrym zespołem wieńcowym, próbując jednocześnie zidentyfikować różnice w celu łatwiejszej
diagnostyki. Aby tego dokonać, Parodi i wsp. [2] przeanalizowali dane kliniczne 305 kobiet skarżących się na ból
w klatce piersiowej, u których wystąpiło uniesienie odcinka
ST. U 36 (12%) rozpoznano zespół tako-tsubo i porównano z pozostałymi 269 pacjentkami ze zmianami w tętnicach wieńcowych. Wyniki badań ujawniły, że kobiety z kardiomiopatią tako-tsubo były nieznacznie starsze (75 ± 7
lat) w porównaniu z pacjentkami z ostrym zespołem wieńcowym (72 ± 12 lat). Ponadto zanotowano istotnie mniejszy odsetek współwystępowania cukrzycy oraz częstszą
obecność hipercholesterolemii (> 200 mg/dl) u pacjentek
z zespołem balotującego koniuszka.
Bardzo interesujący wydaje się fakt, że u większości (67%)
kobiet z rozpoznaną kardiomiopatią tako-tsubo stwierdzono także współistniejącą chorobę systemową. Do najczęstszych należały zaburzenia o podłożu immunologicznym
(19,4%), czyli astma, nadczynność tarczycy, sklerodermia,
miastenia gravis, ale także schorzenia układu oddechowego (13,8%), jak przewlekła obturacyjna choroba płuc i zapalenie płuc. Inne choroby wystąpiły z podobną częstością
(5,5%) i należały do nich: rak, kamica pęcherzyka żółciowego, padaczka, anemia, przewlekła niewydolność nerek/dializoterapia czy zapalenie wątroby. Współistnienie chorób
układowych wśród pacjentek z rozpoznanym ostrym zespołem wieńcowym stwierdzono zaledwie u 19% badanych.
Parodi i wsp. [2] potwierdzają także niepodważalny
udział stresu (72% w porównaniu z 3% w ostrym zespole
wieńcowym) oraz układu współczulnego (częstość rytmu
serca) w etiopatogenezie zespołu balotującego koniuszka.
Znamienna jest także różnica między najwyższymi wartościami stężeń kinazy kreatynowej MB u poszczególnych
pacjentek, co sugeruje ograniczenie nieodwracalnego
uszkodzenia mięśnia sercowego u kobiet z kardiomiopatią stresową. Zwrócono również uwagę na fakt, że podobna przy przyjęciu dla obu grup dysfunkcja skurczowa
lewej komory znacznie różniła się w dniu wypisu — na korzyść pacjentek z zespołem tako-tsubo.
Parodi i wsp. [2] podkreślają konieczność empirycznego leczenia zespołu balotującego koniuszka i sugerują, że
uwzględniając prawdopodobny patomechanizm tego
schorzenia związany z hiperstymulacją przez aminy katecholowe, zastosowanie leków beta-adrenolitycznych jest
bardzo uzasadnione, natomiast długotrwała terapia
przeciwpłytkowa pozostaje wciąż kontrowersyjna.
71
Cardiovascular Forum 2007, tom 12, nr 1–2
Inni badacze [3] opisali dwa przypadki przetrwałego
zespołu balotującego koniuszka u pacjentek po wszczepieniu stymulatora serca. Po około 10 minutach od zakończenia zabiegu u pierwszej pacjentki wystąpił dyskomfort
w klatce piersiowej. Wykonano zapis EKG, w którym zaobserwowano uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach I, aVL
oraz V2–V6. W koronarografii nie stwierdzono istotnych
zmian w tętnicach wieńcowych, zaś w echokardiografii
uwidoczniono akinezę środkowo-tylnej ściany lewej komory. Na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych
rozpoznano kardiomiopatię tako-tsubo. Przypadek drugiej
pacjentki był podobny, z tą różnicą, że początek dolegliwości bólowych wystąpił po 3 dniach od zakończenia zabiegu, a rozpoznanie zespołu tako-tsubo ustalono na podstawie obrazu klinicznego i dodatkowych badań. Oba te
przypadki mogą być przykładami zespołu balotującego
koniuszka, ale z przetrwałymi zmianami. Na podstawie badania ultrasonograficznego serca u obu pacjentek zaobserwowano przetrwałą akinezę lewej komory utrzymującą się
2–4 miesięcy od początku wystąpienia objawów. Dotychczas uważano, że zaburzenia kurczliwości w tym zespole
ustępują po kilku lub kilkunastu dniach.
Kurisu i wsp. [3] zaobserwowali również interesujące
zmiany w badaniu EKG. Dotychczas uważano, że typowe
zmiany, jakimi są uniesienie odcinka ST (szczególnie w odprowadzeniach V3 i V4, rzadziej w aVF) i odwrócone załamki T lub patologiczne Q, normalizują się w ciągu kilku
dni. Autorzy zanotowali normalizację uniesienia odcinka
ST podczas kilku dni, zaś odwrócony załamek T nie pojawił się w ogóle, co może wiązać się z obecnością stymulatora serca.
Kurisu i wsp. [3] sugerują, że zespół tako-tsubo może
stanowić potencjalne powikłanie po implantacji rozrusznika serca i powinien być rozważany w przypadku pojawienia się charakterystycznych cech zespołu, zwłaszcza
gdy rozrusznik wszczepiono kobiecie w starszym wieku.
W innej ciekawej pracy [4] opisano zastosowanie badań obrazowych, czyli rezonansu magnetycznego oraz
pozytronowej tomografii komputerowej, w ocenie zaburzeń występujących u osób z kardiomiopatią tako-tsubo.
Autorzy wykonali rezonans magnetyczny w celu potwierdzenia niewydolności lewej komory, a następnie pozytronową tomografię komputerową, aby ocenić metabolizm
komórkowy w rejonie dyskinezy mięśnia lewej komory.
Otrzymane wyniki potwierdzają istotne zaburzenia metabolizmu komórkowego. Ujawniono zmniejszenie zużycia
glukozy w komórkach mięśnia sercowego z rejonu dyskinezy, przy braku elektrokardiograficznych cech martwicy
oraz minimalnym stężeniu uwolnionych markerów martwicy mięśnia sercowego. Uzyskane rezultaty potwierdzają, że zespół balotującego koniuszka jest wynikiem
zaburzeń metabolizmu na poziomie komórkowym, a nie
uszkodzeniem organicznym ściany mięśnia sercowego.
72
Przemijające zmniejszenie zużycia glukozy związane
z zaburzeniem mikrokrążenia miokardium powoduje ogłuszenie mięśnia sercowego i w efekcie prowadzi do przemijającej dyskinezy ściany lewej komory.
Zastosowanie pozytronowej tomografii komputerowej pozwoliło potwierdzić zaburzenia metaboliczne
w komórkach mięśnia lewej komory prowadzące do ogłuszenia, a nie do martwicy, z czego wynika minimalne uwolnienie markerów martwicy mięśnia sercowego.
Zaburzenia kurczliwości dotychczas opisywane u osób
z kardiomiopatią tako-tsubo dotyczyły koniuszka lewej komory, jednak niedawno opublikowane doniesienia sugerują występowanie nowego wariantu tego zespołu. Hurst
i wsp. [5] opisali 4 przypadki, w których przejściowe zaburzenie kurczliwości wystąpiło wyłącznie w okolicy śródkomorowej i nie dotyczyło samego koniuszka mięśnia sercowego. Odkrycie to jest istotne z punktu widzenia lekarza
praktyka, ponieważ brak zaburzeń kurczliwości w koniuszku nie wyklucza rozpoznania zespołu tako-tsubo.
Stosunkowo nowy zespół balotującego koniuszka
często opisywano w 2006 roku na łamach czasopism medycznych na całym świecie. Świadczy to o braku pełnej
wiedzy na temat tego schorzenia, zwłaszcza dotyczącej
jego etiologii.
Rozpoznaną po raz pierwszy w Japonii kariomiopatię
tako-tsubo coraz częściej identyfikuje się i opisuje także w Europie i Stanach Zjednoczonych. Objawy tego
schorzenia, zwanego także kardiomiopatią stresową
lub zespołem balotującego koniuszka, imitują objawy
typowe dla ostrego zespołu wieńcowego. Dlatego
właśnie ból w klatce piersiowej, uniesienie odcinka ST
i uwolnienie markerów martwicy mięśnia sercowego
należy różnicować z kardiomiopatią stresową.
Słowa kluczowe: kardiomiopatia tako-tsubo, zespół
balotującego koniuszka.
PIŚMIENNICTWO
1. Sato M., Fujita S., Saito A. i wsp. Increased incidence of transient left ventricular apical ballooning (so-called «Tako-tsubo» cardiomyopathy) after the mid-Niigata Prefecture earthquake. Circ. J. 2006; 70: 947–953.
2. Parodi G., Del Pace S., Carrabba N. i wsp. Incidence, clinical findings, and outcome of women with left ventricular
apical ballooning syndrome. Am. J. Cardiol. 2007; 99: 182–
–185.
3. Kurisu S., Inoue I., Kawagoe T. i wsp. Persistent left ventricular
dysfunction in tako-tsubo cardiomyopathy after pacemaker
implantation. Circ. J. 2006; 70: 641–644.
4. Feola M., Rosso G.L., Casasso F. i wsp. Reversible inverse mismatch in transient left ventricular apical ballooning: perfusion/metabolism positron emission tomography imaging.
J. Nucl. Cardiol. 2006; 13: 587–590.
5. Hurst R.T., Askew J.W., Reus C.S. i wsp. Transient midventricular ballooning syndrome: a new variant. J. Am. Coll.
Cardiol. 2006; 48: 579–583.
www.cf.viamedica.pl