Cytodiagnostyka - I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

CYTODIAGNOSTYKA I
KOLPOSKOPIA
DR N. MED. BARBARA SUCHOŃSKA
I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII WUM
KIEROWNIK KLINIKI: PROF. DR HAB. MED. MIROSŁAW WIELGOŚ
RAK SZYJKI MACICY
•
Rak szyjki macicy (RSM): 2. rak
narządów płciowych u kobiet (2002)
•
Stany przedrakowe i rak
przedinwazyjny 30 - 40 rż
•
80% zachorowań w krajach III świata
•
Rak inwazyjny szyjki macicy > 40 rż
•
Czynna profilaktyka → możliwe ↓
CIS
zachorowalności na RSM o 80%
Ca II, III, IV stopień 70% zachorowań
<20%
ZMIANY W NABŁONKU PŁASKIM SZYJKI MACICY
SPOWODOWANE INFEKCJĄ WIRUSOWĄ
Prawidłowa
szyjka macicy
Infekcja HPV /
CIN* 1
Na podstawie Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564.
CIN 2 / CIN 3 /
Rak szyjki macicy
RAK SZYJKI MACICY MODEL ROZWOJU RAKA
Infekcja
HPV po
kontakcie
płciowym
Około 80%
kobiet zwalcza
infekcję i nie
występują u
nich żadne
objawy i
zmiany w
obrębie szyjce
macicy
U 20% kobiet
ostra infekcja
przechodzi w
fazę przewlekłą i
w ciągu 2 - 4 lat
rozwijają się
zmiany typu CIN
U 15% kobiet
następuje
samowyleczenie
infekcji HPV wraz
z regresją zmian
CIN
U 3 - 5%
nieleczonych
kobiet rozwija
się rak szyjki
macicy
http://gineko-logicznie.pl/stany-przedrakowe-rak-szyjki-macicy/
STANY PRZEDRAKOWE SZYJKI MACICY
NABŁONEK WIELOWARSTWOWY
PŁASKI
•
CIN
•
ROGOWACENIE PRZEROSTOWE
•
BRODAWCZAK
PŁASKONABŁONKOWY
•
KŁYKCINY KOŃCZYSTE
NABŁONEK GRUCZOŁOWY
•
WEWNĄTRZSZYJKOWY POLIP
•
WEWNĄTRZSZYJKOWA
GRUCZOŁOWA DYSPLAZJA (EGD)
zaburzenie cytoarchitektoniki dotyczące tkanki
nabłonkowej polegające na zmianie:
~ wielkości komórek
~ kształtu komórek
~ wielkości jądra
~ stosunku objętości jądra do cytoplazmy na korzyść
jądra
DYSPLAZJA
(DYSPLASIA)
KLASYFIKACJA
ROZPOZNAŃ
HISTOLOGICZNYCH:
CIN I RAK
CIN 1: śródnabłonkowa neoplazja
szyjki macicy stopnia 1, inaczej
dysplazja małego stopnia. Do tej
grupy należą także kłykciny
kończyste
CIN 2: Dysplazja średniego stopnia
CIN 3: Dysplazja dużego stopnia CIS
Medwave 2010 Jul;10(7):e4619 doi: 10.5867/medwave.2010.07.4619
Virus papiloma humano: de la biología a la clínica Human papillomavirus: from biology to the clinic
José Manuel Ojeda F.
DYSPLAZJA
SZYJKI MACICY
CIN 2+ (HSIL)
Immunohistochemia
Wykorzystanie białka p16
http://www.e-histopatologia.pl/aktualnosci/algorytmy-postepowania-klinicznego-dla-patologii-szyjki-macicy
•
Całkowita abstynencja od kontaktów płciowych
najskuteczniejszą metodą zapobiegania HPV1,2
•
Trwała obopólna monogamia2,3
•
Jeżeli jeden z partnerów nie okazał się
monogamiczny, obie strony są zagrożone.3
•
Użycie prezerwatywy może zmniejszyć ryzyko, ale
nie zapewnia pełnej ochrony.4,5
•
Ryzyko zakażenia wirusem HPV jest mniejsze u
mężczyzn obrzezanych.6
ZAPOBIEGANIE
ZAKAŻENIOM
HPV
1. Dailard C. Guttmacher Rep Public Policy. 2003;6:4–6. 2. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248–259. 3. Bosch FX. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S326–S339. 4. Winer RL, Lee S-K,
Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725–735. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2002;346:1105–
1112.
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY
PREWENCJA PIERWOTNA
PREWENCJA WTÓRNA
•
Szczepionki profilaktyczne
•
Skrining cytologiczny
•
Unikanie narażenia na zakażenie
HPV:
•
Test na obecność HPV
•
Ich kombinacja
- oświata zdrowotna
- higiena osobista
- higiena życia seksualnego
CYTODIAGNOSTYKA:
ZASADY POBIERANIA MATERIAŁU
POBIERANIE WYMAZU CYTOLOGICZNEGO
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY POLSKA
POCZĄTEK SKRININGU: PO 25 ROKU ŻYCIA
•
70% zakażeń HPV onkogennych i 90% nieonkogennych ulega samoistnej
remisji w ciągu 2 lat
•
U nastolatek 90% LSIL ulega samoistnej regresji
•
CIN rozwija się w ciągu 3 – 5 lat po zakażeniu HPV
Wcześniejszy początek skriningu – niepotrzebne interwencje
diagnostyczne i terapeutyczne
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY
Grupa zwiększonego ryzyka zachorowania na RSM:
Zalecane wcześniejsze rozpoczęcie skriningu
•
OC > 5 lat
•
Wieloródki (> 7) 2 x
•
Palaczki tytoniu 2 x
•
Kobiety zakażone Chlamydia trachomatis 2 x
•
HIV (+)
•
Nastolatki molestowane w okresie dojrzewania
•
Bardzo wczesne rozpoczęcie współżycia
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY
ZAKOŃCZENIE SKRININGU
-
Polska 59 rż
- ACS 70 rż, gdy:
•
3 lub więcej kolejne, udokumentowane, prawidłowe rozmazy
•
Bez nieprawidłowego rozmazu w ciągu ostatnich 10 lat
•
Bez CIN lub RSM w wywiadzie
•
HIV (-)
•
Bez immunosupresji
CIN – cytologia przez 10 lat, RSM – do końca życia
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY
ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI
Redukcja zachorowania u kobiet w wieku 35 – 64 lata zależy od czasu pomiędzy
badaniami
64,1% - badanie co 10 lat
83,6% - co 5 lat
90,8% - co 3 lata
93,5% - co rok
Finlandia co 5 lat od 20 rż
Inne kraje co 1 – 5 lat
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY
ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI
•
Wg zaleceń PTG z 2006: prawidłowe wyniki badań cytologicznych i brak czynników
ryzyka RSM – badanie co 3 lata
•
Kontrola co 12 miesięcy:
1.
HIV (+)
2.
Immunosupresja
3.
Zakażenie HPV (wysokoonkogenny)
4.
CIN 2, CIN 3, RSM w wywiadzie
•
Wcześniej powtarzane badanie: brak komórek ze strefy przejściowej, obraz nieczytelny
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY
Po histerektomii wraz z szyjką z przyczyn innych niż stany
przedrakowe lub RSM nie prowadzi się badań przesiewowych
w kierunku RSM.
CEL POPULACYJNYCH BADAŃ
PRZESIEWOWYCH
Wykrywanie bezpośrednich prekursorów raka: CIN 2, CIN 3, AIS (rak
gruczołowy in situ) i wczesnych postaci raka szyjki macicy.
W programach przesiewowych nieprawidłowe wyniki badania
cytologicznego stanowią 1 – 8% wszystkich ocenianych rozmazów.
Polska 2008: 2,43% z 795 288 rozmazów
WYNIK CYTOLOGICZNY
Jedyna obowiązująca klasyfikacja wg rekomendacji PTG z 2008 to system
Bethesda 2001.
Prawidłowy wynik = brak śródnabłonkowej neoplazji oraz raka (NILM – No
Intraepithelial Lesion or Malignancy)
WYNIK CYTOLOGICZNY
WYNIKI NIEPRAWIDŁOWE
- ASC – atypowe komórki nabłonka płaskiego o różnym stopniu nasilenia
zmian
-
ASC-US – atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu
-
ASC-H – atypowe komórki nabłonkowe, gdzie nie można wykluczyć
obecności zmian HSIL
WYNIK CYTOLOGICZNY
WYNIKI NIEPRAWIDŁOWE
LSIL – zmiany małego stopnia w komórkach nabłonka płaskiego
HSIL – zmiany dużego stopnia w komórkach nabłonka płaskiego
AGC – atypowe zmiany w komórkach gruczołowych
Komórki raka płaskonabłonkowego
Komórki raka gruczołowego
RYZYKO CIN 2+ W BADANIU HISTOPATOLOGICZNYM W POSZCZEGÓLNYCH
GRUPACH NIEPRAWIDŁOWYCH WYNIKÓW ROZMAZÓW
ASC-US i LSIL 6-12%
HSIL i ASC-H 60-100%
http://ginekomedika.com.mk/al/?p=281
ZMIANY CIN OBSERWOWANE W KOLPOSKOPII
CIN 1: Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy niskiego stopnia
CIN 2: Dysplazja średniego stopnia
CIN 3: Dysplazja dużego stopnia CIS; FIGO stadium 0,2, 3
CIN 1
CIN 2
CIN 3
1. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129. 2. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC:
American Society for Microbiology Press; 2002:557–596. 3. Canadian Cancer Society. Cervical Cancer: What you need to know. Dostępne nat:
http://www.cancer.ca/vgn/images/portal/cit_86751114/63/40/151140772cw_library_wyntk_cervical_en.pdf. Accessed March 13, 2006. 4. Reprinted with permission from Sellors JW,
Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2003.
KOLPOSKOPIA INWAZYJNY RAK SZYJKI MACICY
Photos courtesy of Dr. J. Monsonego
From IARC, 2003.1
METODY DIAGNOSTYCZNE STOSOWANE W
ETAPIE WERYFIKACJI NIEPRAWIDŁOWYCH
WYNIKÓW CYTOLOGICZNYCH
1.
Powtórne badanie cytologiczne
2.
Test HPV (DNA HPV HR i mRNA HPV HR)
3.
Kolposkopia z biopsją
4.
Diagnostyczno – terapeutyczne wycięcie zmiany na szyjce
macicy z oceną histologiczną uzyskanego materiału
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI POSZCZEGÓLNYCH
METOD
Test HPV HR
•
Ujemny wynik testu oceniający
wszystkie znane
wysokoonkogenne typy wirusa
brodawczaka wyklucza
obecność CIN 3 i raka szyjki
macicy i wskazuje, że u danej
kobiety w ciągu 6 lat nie rozwinie
się rak szyjki macicy ;
•
Ujemny wynik nie wyklucza
obecności CIN 1 i CIN 2.
•
Nie powtarza się testu wcześniej
niż za 12 miesięcy
Test mRNA
•
Pozwala różnicować zakażenie
przygodne od przetrwałego
•
Dodatni wynik oznacza, że
kobieta jest w grupie bardzo
wysokiego ryzyka rozwoju CIN i
raka szyjki macicy.
•
Dotychczas dostępny test
identyfikujący zakażenie typami:
16,18, 31,33,45
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI POSZCZEGÓLNYCH
METOD
NucliSENS EasyQ™ HPV
to test HPV oparty na wykrywaniu aktywnych onkogenów E6 i E7
wirusów HPV poprzez analizę transkryptów mRNA.
Badanie umożliwia wykrycie i rozróżnienie mRNA pięciu
najczęściej występujących genotypów wirusa HPV należących
do grupy wysokiego ryzyka: 16, 18, 31, 33, 45.
Pozwala na diagnostykę infekcji tzw. przetrwałych, związanych z
bezpośrednim ryzykiem rozwoju inwazyjnego raka szyjki macicy.
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI POSZCZEGÓLNYCH
METOD
BADANIE KOLPOSKOPOWE
umożliwia pobranie wycinka
celowanego z miejsca najbardziej
podejrzanego, czyli o największym
nasileniu zmiany wraz z
fragmentem podścieliska. Do
badania histologicznego należy
pobrać również pobrać materiał z
kanału szyjki macicy.
Rekomenduje się także przeprowadzenie
kolposkopii z pobraniem materiału do oceny
histologicznej w przypadku klinicznego
podejrzenia raka szyjki macicy przy
prawidłowym wyniku badania cytologicznego.
http://cel-kursy.pl/terminy-kursow/31-20-21-05-2016-kolposkopia-dla-zaawansowanych
Kolposkopia jest badaniem uzupełniającym dla cytologii w
prowadzonym skriningu – potwierdzenie zmiany patologicznej
stwierdzonej w rozmazie cytologicznym.
Kolposkopia + cytologia – podwyższenie swoistości skriningu z
95% do 99,4%.
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI POSZCZEGÓLNYCH
METOD
•
W przypadku nieprawidłowego wyniku cytologii niedopuszczalne jest
leczenie zmian na szyjce przy użyciu destrukcji tkankowej (krioterapia,
koagulacja chemiczna, elektrokoagulacja, laserowaporyzacja),
ponieważ brak materiału do oceny HP, co wszystkie ww metody
dyskwalifikuje.
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI POSZCZEGÓLNYCH
METOD
KONIZACJA
diagnostyczno – terapeutyczne
wycięcie zmiany
w celu dalszej diagnostyki i
jednoczesnego leczenia
zmiany podejrzanej o CIN.
http://www.my-personaltrainer.it/salute/conizzazione.html
LEEP (loop electrical excision procedure) = wycięcie ogniska choroby
LLETZ ( large loop of the excisione transformation zone) = usunięcie całej
strefy przekształceń (strefy transformacji).
http://www.cmdrc.com/womens-health/gynecologic-health/pap-smears/leep-lletz-procedure/
SZYJKA MACICY PO ELEKTROKONIZACJI
STOŻEK SZYJKI PO KONIZACJI
SZYJKA PO KONIZACJI SZYJKI MACICY
1 MIESIĄC
3 MIESIĄCE
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z
NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA
CYTOLOGICZNEGO
ASC- ryzyko raka szyjki macicy małe: 0,1-0,2%
ASC-US- zalecane wykonanie
1.
Dwóch badań cytologicznych w odstępach 6 m-cy lub
2.
Test molekularny HR HPV
Wskazanie do kolposkopii: nieprawidłowy wynik cytologiczny (kolejny) lub
dodatni wynik HPV HR
Ujemny wynik kolposkopii u pacjentki HPV HR (+) – wskazanie do
powtórnego testu HPV za rok lub powtórzenie cytologii dwukrotnie co
6 miesięcy.
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z
NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA
CYTOLOGICZNEGO
LSIL - zalecane
1. Dwa badania cytologiczne w odstępach 6 m-cy lub
2. Badanie kolposkopowe z zamiarem wykonania biopsji lub
3. Test molekularny HR HPV (rekomendowane jako 1. wybór u kobiet po
menopauzie)
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z
NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA
CYTOLOGICZNEGO
HSIL i ASC-H zalecane
1.
Badanie kolposkopowe z biopsją zmian podejrzanych o CIN oraz
pobranie materiału z kanału szyjki lub
2.
Diagnostyczno – terapeutyczne wycięcie zmiany na szyjce z biopsją
kanału
Wykonanie testu HPV HR nie ma wartości diagnostycznej ani
terapeutycznej w tej grupie.
Jeśli wyniki H-P po wycięciu zmiany lub biopsji nie wykazują CIN ani
raka szyjki kolposkopia i cytologia powinna być wykonywana co 6
miesięcy.
HSIL i ASC-H
•
W przypadku niesatysfakcjonującej kolposkopii wykonuje się
diagnostyczno – terapeutyczne wycięcie zmiany (np. LEEP, LLETZ).
•
Ponowne rozpoznanie HSIL lub ASC-H w kolejnej cytologii weryfikuje się w
kolposkopii.
•
Dwukrotne prawidłowe wyniki cytologii i kolposkopii pozwalają na powrót
do badania przesiewowego
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z
NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA
CYTOLOGICZNEGO
U 9-38% kobiet z AGC stwierdza się CIN 2+ lub AIS, u 3-17% inwazyjnego raka
szyjki macicy, endometrium, jajnika lub jajowodu.
•
ZALECANA PODSTAWOWA DIAGNOSTYKA
1.
KOLPOSKOPIA
2.
BIOPSJA ENDOCERVIX
3.
BIOPSJA ENDOMETRIUM/ biopsja aspiracyjna endometrium
DALSZA DIAGNOSTYKA AGC
•
(-) Kolposkopia, brak zmian CIN 2+ w kanale: test HR HPV
•
(-) Wynik testu: cytologia za 12 miesięcy
•
(-) Cytologia: powrót do badania przesiewowego
•
(-) wynik biopsji bez testu HR HPV: 4 x cytologia co 6 miesięcy
PORÓWNANIE KLASYFIKACJI PAPANICOLAU I
BETHESDA