Oświadczenie o podjęciu obowiazków inspektora nadzoru

OŚWIADCZENIE
o podjęciu obowiązków inspektora nadzoru
Ja niżej podpisany …………………………………………………………………………..
zamieszkały:…………………………………………………………………………………………...
Zgodnie z wymaganiem przepisu art. 41, ust.4, pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane
(Dz.U. z 2010r. Nr 243, poz.1623) zawiadamiam niniejszym o podjęciu obowiązków:
Inspektora nadzoru na obiekcie:……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(wymienić obiekt)
na nieruchomości stanowiącej własność: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
(wymienić inwestora wraz z adresem )
położonej w …………………………………………….. gm. ……………………………………….
przy ul ………………………………………….……………………….…………… nr ……………
działka numer ewidencyjny ..……………….., obręb ………..……
zgodnie z ostateczną decyzją pozwolenia na budowę nr ………………. z dnia …………………….,
wydaną przez ……………………………………………………………………………………….…
Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych
i rozbiórkowych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej określone w
przepisach od art. 90 do art. 94 oraz w art. 95 ustawy Prawo budowlane.
Informuję, że posiadam uprawnienia budowlane w zakresie: ………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Uprawnienia budowlane zostały mi udzielone decyzją (stwierdzone pismem) ………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(wymienić organ, który udzielił lub stwierdził posiadane uprawnienia)
z dnia ………………………………… numer ……………………………………………………….
Załączam:
•
Aktualne zaświadczenie przynależności do Izby Samorządu Zawodowego.
•
Kopię uprawnień.
……………………………………………….
(podpis i data)