Jak poprawnie wypełnić wniosek o wydanie dowodu osobistego?

Jak poprawnie wypełnić wniosek o wydanie dowodu osobistego?
Wniosek wypełniamy czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami, długopisem koloru
czarnego lub niebieskiego.
Najpierw, w lewym, górnym rogu formularza, wpisujemy nazwę urzędu do którego
kierujemy wniosek. W naszym przypadku będzie to Urząd Miasta i Gminy w Ostrzeszowie.
Urząd
Miasta i Gminy
………………………………………..
Ostrzeszowie
W ………………………………………………
Następnie, z prawej strony formularza, wpisujemy nasz numer PESEL.
7 5
0
2
1
5
7
9
0
0
4
Nr ewidencyjny PESEL
W rubryce 1 wpisujemy pierwszy człon nazwiska, a w rubryce 2 drugi człon nazwiska (nie
nazwisko panieńskie). Jeśli nie posiadamy drugiego członu nazwiska, rubrykę 2
pozostawiamy pustą. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów
nazwiska niż dwa, kolejne człony nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2
oddzielone jednym wolnym miejscem.
K O W A L
S K A
1. Nazwisko 1 człon
W rubryce 3 wpisujemy pierwsze imię
J A N I
N A
3. Imię (pierwsze)
W rubryce 4 - drugie imię (jeśli posiadamy).
W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość imion niż dwa, kolejne imiona
należy wpisywać kolejno w rubrykach 3 i 4 oddzielone jednym wolnym miejscem.
K A Z
I
M
I
E R A
4. Imię (drugie)
W rubryce 5, jeśli posiadamy, wpisujemy swoje nazwisko rodowe (nie drugi człon
nazwiska).
M R O Z
I
5. Nazwisko rodowe
Ń S K A
W rubryce 6 wpisujemy imię ojca.
T A D E U S Z
6. Imię ojca
W rubryce 7 wpisujemy imię matki.
I
R E N A
7. Imię matki
W rubryce 8 wpisujemy nazwisko rodowe matki.
K A M
I
Ń S K A
8. Nazwisko rodowe matki
W rubryce 9 wpisujemy wpisujemy datę urodzenia - dzień - miesiąc - rok
Dzień
1
Miesiąc
5
0
Rok
2
1
9 7
7
9. Data urodzenia
W rubryce 10 podajemy miejsce (miejscowość) urodzenia.
K A T O W I
C E
10. Miejsce urodzenia
W rubryce 11 podajemy kolor oczu.
Należy tutaj wpisać, zgodnie ze stanem faktycznym, jeden z niżej wymienionych kolorów:
NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE
lub NIEOKREŚLONE.
C Z A R N E
11. Kolor oczu
W rubryce 12 podajemy, zgodnie ze stanem faktycznym, wzrost w centymetrach.
W rubryce 13 podajemy płeć, wpisując litery: K - kobieta lub M - mężczyzna.
6
K
12. Wzrost (w cm)
1
6
13. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)
W rubryce 14 podajemy kod pocztowy oraz określamy rodzaj swojego aktualnego pobytu
w miejscu zamieszkania, zaznaczając symbolem X pole Pobyt stały lub Pobyt czasowy.
6
3
5
0
14. Kod pocztowy
0
X
Pobyt stały
Pobyt czasowy
W rubryce 15 podajemy miejscowość zamieszkania. W przypadku, gdy wnioskodawca jest
osobą mieszkająca na stałe poza granicami kraju, posiadająca obywatelstwo polskie, w
rubryce tej powinna wpisać kraj stałego zamieszkania.
O S T R Z E S Z Ó W
15. Miejscowość
W rubryce 16 podajemy nazwę ulicy z adresu zamieszkania.
G R A B O W S K A
16. Ulica
W rubryce 17 podajemy numer domu, a w rubryce 18 numer lokalu (jeśli występuje).
1
1
1
5
17. Numer domu
18. Numer lokalu
Jeśli występujemy o wydanie pierwszego dowodu osobistego, rubrykę "Posiadany dokument
tożsamości" oraz rubryki 19, 20, 21 i 22 pozostawiamy nie wypełnione. W innym
wypadku podajemy nazwę posiadanego dokumentu tożsamości. W przypadku, gdy
wnioskodawca jest osoba mieszkająca na stałe poza granicami kraju, posiadająca
obywatelstwo polskie, w rubryce tej powinna wpisać "paszport" a w rubrykach 19 i 20
dane o posiadanym paszporcie. W rubrykach 19 i 20 podajemy kolejno: serię oraz numer
wykazanego wcześniej dokumentu tożsamości.
DOWÓD OSOBISTY
Posiadany dokument tożsamości: .............................................................................................
D D
19. Seria
2
5
5
6
4
4
1
20. Numer
W rubryce 21 podajemy nazwę organu który wydał wykazany wcześniej dokument
tożsamości. W rubryce 22 podajemy z kolei siedzibę organu (miasto) który wydał
wykazany wcześniej dokument tożsamości.
Wydany przez:
W Ó J
T A
G M I
N Y
21. Nazwa
K O B Y L A
G Ó R A
22. Siedziba
Jeśli występujemy o wydanie pierwszego dowodu osobistego, punktów a), b) i c)
występujących w dalszej części wniosku nie wypełniamy. Jeśli dowód podlega wymianie,
wypełniamy tylko punkt a) Podlega wymianie z powodu - podając powód wymiany, np.
WYMIANA USTAWOWA, ZMIANA ADRESU, itp.
Jeśli dowód został utracony wypełniamy tylko punkty b) Został utracony w dniu wpisując kolejno: dzień, miesiąc i rok utraty oraz punkt c) Przyczyna utraty - wpisując
przyczynę utraty np. KRADZIEŻ, ZAGUBIENIE, ZNISZCZENIE, itp.
ZMIANA ADRESU
Podlega wymianie z powodu ..............................................
Jeśli do wniosku dołączamy dodatkowe, niezbędne dokumenty (oprócz 2 zdjęć),
wykazujemy je. Dokumentami tymi mogą być: poświadczenie dokonania opłaty za wydanie
dowodu (dowody osobiste dla niektórych osób są zwolnione z tej opłaty), odpis skróconego
aktu urodzenia lub aktu małżeństwa (w przypadku, gdy w/w akty znajdują się w
miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego - przedstawienie ich odpisów nie jest wymagane).
Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:
DOWÓD OPŁATY ZA WYDANIE DOWODU OSOBISTEGO
1. ................................................................................................................
Następnie wpisujemy miejscowość oraz datę wypełnienia wniosku.
OSTRZESZÓW
01.07.2008
.................................................
dnia ...................................
Miejscowość
W wyznaczonym polu składamy własnoręczny podpis. UWAGA! NIE MOŻE on dotykać
brzegów wyznaczonego do tego celu pola.
UWAGA: Wniosek podpisujemy dopiero w trakcie jego składania, w Urzędzie, w
obecności pracownika przyjmującego wniosek!
Kowalska
podpis
Pozostałe pola, znajdujące się w dalszej części wniosku, pozostawiamy puste.